髖關節結核全髖關節置換術后復發假體松動患者1例的護理

唐紅波，劉莉莉，羅 平

（湖北醫藥學院附屬太和醫院骨一科，湖北 十堰 442000）

晚期髖關節結核，關節結構遭到了嚴重破壞，關節功能也受到了嚴重影響。全髖關節置換是改善關節功能、減輕疼痛、治愈疾病、提高生活質量的一種有效的方法。但結核后全髖關節置換結核復發率Laforgia等[1]隨訪為1%，Kim等[2]隨訪為8%，是非常棘手的臨床問題，需要被迫移除人工假體，進行二期翻修再植入，治療過程復雜且療程長，給患者帶來極大的身心傷害，其圍手術期的護理相對難度較大，我科于2011年3月收治1例髖關節結核全髖關節置換術后復發并假體松動的患者，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲。于4年前因右髖關節結核行了右側人工全髖關節置換術，術后切口愈合良好，后逐漸下床活動，于7月前從坐位站立時突發右髖關節疼痛，持續約10 min，伴行走困難，此后患者一直扶雙拐行走，活動時偶爾出現右大腿中上段疼痛，呈鈍痛。夜間右髖部疼痛不適明顯，無發熱、乏力、盜汗。拍片示：右側人工假體松動；查體：右大腿上段外側有一長約10 cm手術疤痕，局部無紅腫，右下肢較健側縮短1 cm，右髖間隙深壓痛，無波動感，扣痛陽性，右髖活動受限，“4”字試驗陽性，Thomas征陽性，查ESR78 mm/h，結核抗體（-），指導患者正規服用抗結核藥2月后復查ESR37 mm/h，WBC、CRP在正常范圍內，于2011年5月21日入院，入院時體溫36.8℃、脈搏92次/min、呼吸19次/min、血壓150/85 mmHg。積極行術前準備，5月24日在硬膜外麻醉下行右側人工髖關節取出+病灶清除術。術中見關節內大量炎性滑膜增生，大量壞死物質。清除滑膜和壞死物質后將髖關節脫位，檢查見人工股骨柄嚴重松動，順利取出人工關節后徹底清除病灶，用雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復浸泡沖洗切口后放置引流管一根。術后傷口換藥、繼續行抗結核治療、抗感染治療，切口愈合良好，于6月8日扶雙拐出院。出院后繼續行抗結核治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 該患者由于髖關節結核多次住院治療，之前認為行人工關節置換術后不會再次復發，這次的復發給該患者造成了巨大的心理打擊。患者對徹底治愈其疾病喪失了信心，當得知這次的治療需要將人工關節假體取出，對行走造成影響，且術后需再次服用抗結核藥物1～2年，患者對抗結核藥物是否對自己敏感也心存疑慮。為此我們采取了以下措施：通過查找文獻告知患者同類情況的國內外治療方法和治愈的病例，使其對治愈疾病重新樹立信心；針對假體取出后的行走問題在咨詢醫生后告知其假體取出后患肢雖會縮短，但扶雙拐仍可行走，且在結核治愈后仍可再次行人工關節的植入[3,4]；告知患者對術后的抗結核治療采用標準復治方案，換二線抗結核藥物，較一線抗結核藥作用強、副作用小。通過這些措施，使患者的情緒好轉，重新樹立起戰勝疾病的信心。

2.1.2 對癥護理 減少活動、臥床休息、患肢制動，以減輕疼痛，減少消耗，同時適度讓患者看愛看的報紙電視以分散注意力放松心情。

2.1.3 用藥護理 聯合、規則、足量、全程服用抗結核藥物，并觀察藥物的不良反應。告知患者不正規服用抗結核藥物或未完成規定的療程是結核桿菌產生耐藥性，導致治療失敗的主要原因之一，正規的服用抗結核藥物是防止復發及此次治療成功的關鍵。

2.1.4 飲食護理 結核疾病是一種消耗性疾病，該患者病程長，食欲欠佳，應指導并給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意合理搭配，品種的多樣化，注重食物的色、香、味俱全，以提高患者的食欲。

2.1.5 術前指導 骨科常規術前指導外，因該患者是2次手術，指導其復習床上正確使用便器及床上大小便。放置便器時從健側放入，動作輕柔，以減輕疼痛，防止皮膚損傷；指導患者進行肺功能鍛煉，增加肺活量，方法為：深呼吸、擴胸運動、有效的咳嗽方法等；指導患者復習患側肢體股四頭肌肌肉收縮鍛煉、踝關節背伸、跖屈運動，健側肢體的直腿抬高運動、踝關節抗阻力屈伸鍛煉。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察與一般護理 注意生命體征的變化、注意傷口滲血情況及引流量，如果1～4 h內持續出血量超過800 mL應通知醫生處理，并在無菌操作下更換引流裝置以利觀察。該患者要注意體溫變化及ESR值，術后5 d內體溫在37℃～38.4℃之間波動，5 d后恢復正常，ESR復查28 mmol/h，切口周圍無紅腫熱痛，引流管于48 h后拔除，觀察患肢末梢血液循環情況好。

2.2.2 體位 術后患者取平臥位，穿防旋鞋固定，目的是防止人工關節假體取出后，患肢過度外旋或內旋畸形影響患者以后的扶拐行走。

2.2.3 功能鍛煉 手術當日在麻醉藥物失效后即開始行足趾和踝關節活動；術后第1天指導患者行患肢股四頭肌肌肉收縮鍛煉，5～10 min/次，5～6次/d，另指導患者健側下肢及上肢的全范圍的功能鍛煉、擴胸運動、深呼吸等；術后2～4 d 在前面的功能鍛煉的基礎上增加膝關節伸屈運動；術后5～10 d待患者疼痛減輕、體力恢復后可練習在床邊坐起及扶雙拐練習行走，以不感勞累為度，注意防摔倒。患側肢體要長期堅持功能鍛煉，保持并加強肌力為后續再次的人工關節置入打下基礎。

2.2.4 并發癥的預防 下肢深靜脈栓塞（DVT）的預防：DVT是髖關節手術的常見并發癥，為預防DVT術后要抬高下肢20°～30°，早期進行功能鍛煉，避免膝下墊枕而致腘窩血管受壓引起靜脈血液回流不暢。術側肢體行按摩，促進靜脈回流。指導患者多飲水，保持大便通暢。觀察術肢的周徑、有無腫脹、腓腸肌有無觸痛及被動活動足趾的牽拉痛。另遵醫囑術后皮下注射低分子肝素鈉，觀察有無注射后的出血傾向；髖關節結核術后一旦并發混合感染，將導致治療更加困難，因此術后必須按醫囑正確使用抗生素，注意病區環境清潔，保持空氣的流通，定時開窗通風，減少探視。

2.2.5 出院指導 指導患者嚴格遵醫囑應用抗結核藥物，教會患者觀察藥物的不良反應，定時檢查肝腎功能、ESR。不能因為出現藥物的副作用或癥狀好轉而私自減少藥量或停止藥物的使用，而要尋求醫生的幫助調整治療方案完成標準療程。因關節結核療程長，且服用的藥物顆粒大、數量多，每天服用的藥物在十幾粒以上，該患者又是復發患者，強調聯合、足量、規則、全程用藥的意義和重要性就尤為重要，是治愈疾病的保證。

3 體會

髖關節結核行人工關節置換術后結核復發假體松動的治療，療程長、難度大，要達到好的治療效果，需要2次以上的手術 。患者歷經前期多次的手術和抗結核治療，對復發結核的治愈信心不足，如何讓患者重拾信心，保持平靜、穩定、樂觀、重視而不焦慮的心態需要我們因患者的情況行有針對性的心理護理。另用藥指導、飲食指導、加強休息是治療效果的保證。人工關節假體取出后患肢會縮短，教會患者扶雙拐行走，堅持長期的患肢功能鍛煉，保持并增強肌力，為后續的人工關節的再植入及治療打下基礎。

[1]LAFORGIA R.MURPH YJ C,REDFERN T R.Low friction aithroplasty for old quiescent infection of the hip[J].J Bone Joint surg(Br),1988,70:373-376.

[2]KIM Y Y,AHN J Y,SU NG Y B,et al.Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in tuberculosis of the hip[J].J Arthroplasty,2001,16:106-110.

[3]KIM Y H,OH S H,KIM J S.Total hip arthroplasty in adult partients who had childhood infection of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:198-204.

[4]TULI S M,General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat res, 2002,398:11-19.