支架治療高齡難治性膽總管結石患者的圍手術期護理

喬 娜，孫新兩，劉進鴿，王 若

（河北醫科大學第二醫院微創外科，河北石家莊 050000）

支架治療高齡難治性膽總管結石患者的圍手術期護理

喬 娜，孫新兩，劉進鴿，王 若

（河北醫科大學第二醫院微創外科，河北石家莊 050000）

目的總結經內鏡置支架治療高齡難治性膽總管結石的圍手術期護理要點。方法對40例經內鏡置支架治療的高齡難治性膽總管結石患者術前、術中、術后的護理要點進行了回顧性分析。結果經術前的積極準備，術中的密切配合及術后的嚴密觀察及時處理，患者均順利康復出院。結論經內鏡置支架治療對于高齡、難治性膽總管結石的患者是一種明智的選擇，加強圍手術期護理、嚴密地觀察、積極地處理可以使患者取得良好的治療效果。

膽總管結石；塑料支架；護理

膽石癥的發生率占世界人口的10%～20%，且隨著年齡的增長而增長，80歲以上老年人中膽石癥發生率為23%～45%［1］。隨著微創技術的發展，內鏡下通過十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterectomy，EST）取石已成為主要的治療方法之一。但是高齡患者由于全身情況較差，并常伴有基礎疾病，不能耐受長時間的手術；再加上結石巨大、多發或因解剖因素等使內鏡下取石難以進行。我科自2008年11月—2011年4月共收治高齡難治性膽總管結石患者40例，行內鏡下膽道塑料支架植入術（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD），取得較好療效，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者40例，其中男性16例，女性24例，年齡73～95歲，平均79.9歲，9例已行膽囊切除術，6例已行膽總管切開取石T管引流術。所有病例均經B超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）證實為膽總管結石。膽總管內1枚結石者12例，結石直徑≥1.7cm；2枚結石者4例，結石最大直徑≥2cm；3枚以上結石者24例，其中6例合并肝內膽總管結石，5例膽總管內充滿型結石，結石最大直徑3.6cm。肝總管狹窄2例，膽總管近端狹窄1例，乳頭開口處狹窄12例。5例患者為膽總管結石伴急性梗阻性化膿性膽管炎的急癥病例?；颊咝g前均合并有1種或以上慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、低蛋白血癥、腹水等，難以耐受手術及長時間內鏡治療。

1.2 方法：先行經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），了解膽管寬度，結石部位、大小、個數，確定置入支架的長度。之后，經造影管將導絲放置到梗阻結石的上端，沿導絲推送支架至結石上端1～2cm，末端位于十二指腸乳頭外。如乳頭開口狹窄者可先行小切開，以免支架堵塞胰管開口，而后再置入支架。

2 結 果

本組患者均成功放置支架，4例患者置入雙支架，支架一經置入即見膽汁順利流出。術后高淀粉酶血癥、急性輕型胰腺炎、膽管炎發生率分別為20%、10%、10%，經治療后恢復正常，無出血、膽汁性腹膜炎發生。所有患者于1周內腹痛、發熱癥狀均消失，外周血白細胞恢復正常；1～2周內黃疸逐漸減退，肝功能、血膽紅素逐步恢復正常?；颊咂骄≡簳r間9d。

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：患者平均年齡79.9歲，各臟器功能逐步減退，聽力、視力均有下降，往往因為來到陌生的環境、遇到許多陌生的醫護人員、與他人溝通困難而焦慮，因為病痛，難以抑制的高熱寒戰、劇烈的膽絞痛、不能進食等讓患者認為病重不治而恐懼。護理人員應嘗試揣摩老人的心理狀況，親切的對待患者，讓患者有親近感，放松緊張的神經；在患者病痛發作時給予合理的解釋，讓患者了解自己的病情，給患者信心，使患者能更積極地配合治療和護理。在術前告知患者配合手術的要點，簡明扼要，通俗易懂，讓老人放松心情配合手術。

2.1.2 術前檢查、治療：經B超、CT、MRCP等檢查確診后，術前需常規行胸部X線片、心電圖、血尿便常規、生化全項、凝血功能等檢查。遵醫囑積極處理患者的基礎疾病，改善患者的癥狀，使患者能達到耐受內鏡手術的條件。對于伴有急性梗阻性化膿性膽管炎的患者，應盡可能進行急癥手術以迅速緩解患者的病情，避免惡化。

2.1.3 術前準備：術前進行碘過敏試驗、抗生素過敏試驗，術前8h禁食水，術前15min肌內注射地西泮10mg、哌替啶50mg、間苯三酚40mg，并給予口服咽部麻醉劑。術前摘下義齒，放松領口、褲帶，留置靜脈液路。

2.2 術中護理

2.2.1 患者的護理：協助患者取左側俯臥位，適當調整使患者舒適，骨隆突處加墊軟枕，觀察靜脈液路通暢，給予氧氣吸入，心電監護，協助患者戴好牙墊。下鏡過程中提醒患者全身放松、緩慢鼻吸氣口呼氣，以減輕不適感。注意觀察生命體征變化，如心率反射性增快、血氧飽和度低于90%、血壓過高或降低等情況發生時需告知醫師。

2.2.2 術中配合：注入造影劑時應注意緩慢注射，避免壓力過高導致術后膽管炎的發生；助手應觀察膽管顯影情況，了解引起梗阻結石的位置，將導絲越過梗阻結石，方能成功放置支架；乳頭切開后，如有出血，可用1∶10 000鹽酸腎上腺素注射液進行黏膜下注射止血，進行注射時應注意避開胰管開口，以免水腫后導致胰腺炎的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察：老年人對各種刺激不敏感，對病情變化感覺比較遲鈍，因此，手術后對老年人的觀察應更仔細，詢問更到位，以免貽誤病情。注意監測生命體征，注意腹部的癥狀體征，注意腹痛發熱的緩解情況、黃疸的消退情況，觀察肝功能、血清膽紅素指標恢復情況及皮膚顏色、大小便的顏色等。另外，因為手術的刺激，患者處于應激狀態，常易誘發或加重基礎疾病，應針對不同患者的情況進行個案化觀察，以期及早發現異常情況。

2.3.2 飲食：為預防胰腺炎的發生，術后需禁食，次日晨抽取血標本化驗淀粉酶。如合并胰腺炎應繼續禁食，至血淀粉酶恢復正常，并無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，可進流質飲食，而后逐步過渡至正常飲食。

2.3.3 正確實施治療：術后應遵醫囑正確的實施各項治療。術后為預防感染，應給予廣譜抗生素；預防胰腺炎、給予抑制胰酶分泌藥物；預防應激性潰瘍，給予抑酸治療；預防乳頭切開后出血，給予止血藥物；患者禁食期間或存在膽道感染、高熱時，機體容易丟失水及電解質，注意觀察患者的體征并監測生化指標，及時補充營養保證水電解質平衡。針對基礎疾病的治療亦不應松懈。

2.3.4 術后并發癥：①高淀粉酶血癥、胰腺炎，ERCP過程中導絲、造影管反復插管損傷乳頭及胰管括約肌，引起乳頭水腫、痙攣或支架置入后堵塞胰管開口導致胰液引流不暢而發生高淀粉酶血癥或胰腺炎。為減少并發癥，術中應注意無菌操作，對于乳頭開口狹窄的病例，可先行小切口，以利術后胰液的正常引流。術后，對于反復刺激胰腺的病例應及時應用抑制胰酶分泌的藥物，預防胰腺炎的發生。術后本組患者有8例復查血淀粉酶＞100U/L，不伴有其他癥狀，經繼續禁食、奧曲肽100μg皮下注射，2次/d，24h后復查血淀粉酶恢復正常；4例患者血淀粉酶增高的同時伴有腹痛、腹脹、發熱等癥狀，繼續禁食，并給予思他寧、烏司他丁等治療，同時對癥處理患者的癥狀，靜脈補液以維持水電解質酸堿平衡，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，經24～72h后患者癥狀緩解、血淀粉酶恢復正常。生大黃有抑制胰酶活性，恢復胃腸功能，維持腸黏膜屏障，松弛膽道口括約肌、抗菌、消炎及抑制炎性細胞因子等作用［2］，對于病情較重的患者治療的同時用生大黃或清胰湯予以保留灌腸可收到較好的療效。②膽管炎，多由膽汁引流不充分而引起，手術中應注意注入造影劑時避免高壓，以免感染膽汁入血，術后常規應用抗生素。本組患者4例發生膽管炎，經對癥治療及輸入敏感抗生素后體溫恢復正常。③膽汁性腹膜炎，切開過大，越過壁內段或操作時粗暴用力導致穿孔，膽汁進入腹腔引起膽汁性腹膜炎。操作中應注意力度和切開長度，一旦發生穿孔，應在積極抗休克治療的同時準備外科手術治療。

3 討 論

老年人膽總管結石的發病率有隨年齡上升而增長的趨勢，其臨床癥狀隱匿，易誤診及漏診［3］。老年患者由于各器官功能都呈進行性減退狀態，對各種刺激都變得不敏感，當癥狀嚴重時，膽總管結石往往已經呈鑄型或巨大結石，造成內鏡下取石困難。況且老年患者機能衰退的同時常常會合并有多種其他疾病，如心、腦血管疾病，慢性呼吸系統疾病，免疫系統疾病等，無法耐受長時間的內鏡下治療，更不宜進行外科手術、腹腔鏡手術治療。葉國良等［4］認為，對高齡、伴基礎疾病，難治性膽總管結石行ERBD是明智的選擇。護理工作者在針對此類患者的護理中應側重老年患者的特點，基礎疾病多、對病痛不敏感、病情變化隱匿等，認真仔細觀察病情，不遺漏各種異常征象，讓患者順利康復出院。

［1］ 劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：187.

［2］ 蔣蘭英，王笑微.生大黃改良保留灌腸治療急性重癥胰腺炎的療效觀察［J］.護士進修雜志，2007，22（14）：1321-1322.

［3］ 沈炎.老年急性重癥膽管炎的治療體會（附176例）［J］.肝膽外科雜志，2003，11（6）：452-454.

［4］ 葉國良，盛紅，謝韻琴，等.內鏡下膽道支架引流術治療難治性膽總管結石［J］.中國內鏡雜志，2006，12（1）：66-70.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.42

B

1007-3205（2012）02-0203-03

2011-12-19；

2012-01-30

河北省醫學科學研究重點課題計劃（20100316）

喬娜（1974-），女，河北安平人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學學士，從事膽胰疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.034