腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防策略

陸國強，許吟楓

（1.浙江省德清縣中醫院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清縣第三人民醫院外科，浙江德清313201）

腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防策略

陸國強1，許吟楓2

（1.浙江省德清縣中醫院外科，浙江德清313200；2.浙江省德清縣第三人民醫院外科，浙江德清313201）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的原因及預防措施。方法2006年7月—2011年7月實施腹腔鏡膽囊切除術300例，出現并發癥20例，對其進行回顧性分析。結果出現并發癥的20例患者中，膽管損傷9例（45.0%），膽汁漏4例（20.0%），術中出血和腸管損傷各2例（10.0%），膽管殘余結石、惡心嘔吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。結論掌握手術適應證，熟悉膽囊三角的解剖結構，了解腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的原因，一旦操作出現困難，應及時中轉開腹。

膽囊切除術，腹腔鏡；手術中并發癥；綜合預防

隨著腹腔鏡的引進，以及其手術治療技術水平的提高，臨床上已經廣泛用于膽囊切除術，以治療膽囊結石及膽囊良性疾?。?］。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、住院時間短等諸多優點，然而也存在一些并發癥，例如膽管損傷、膽汁漏等，也是臨床醫生關注的難題［2］?，F對2006年7月—2011年7月我院實施腹腔鏡膽囊切除術300例患者臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：300例腹腔鏡膽囊切除術中，出現并發癥20例，其中男性13例，女性7例，年齡24～66歲，平均（42.6±5.1）歲。20例中，慢性結石性膽囊炎10例，慢性非結石性膽囊炎7例，慢性結石性膽囊炎急性發作2例，膽囊息肉樣變1例。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術方法：全身麻醉，采用三戳孔法，于臍下部位或者臍上部位附近戳第1孔，如果有下腹部手術史者，盡量進行臍上造孔。常規使用二氧化碳建立人工氣腹，壓力保持在12～16mmHg。建立人工氣腹后，插入10mm套管，在顯示器圖像的引導和監視下，在劍突下和右鎖骨中線的肋緣下，分別戳入10mm和5mm套管。采用鈍性分離與電鉤剝離的聯合方式，充分暴露膽囊三角的解剖結構，于劍突下刺口取出膽囊。術后放置引流管引流。

2 結 果

20例并發癥中，膽管損傷9例（45.0%），膽汁漏4例（20.0%），術中出血和腸管損傷各2例（10.0%），膽管殘余結石、惡心嘔吐和肩部疼痛各1例（5.0%）。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、術后恢復快等優點，但由于整個手術過程是在電視屏幕的引導和監控下進行，而且術者的技術水平存在差異，膽囊三角解剖結構的固有特殊性，以及膽囊的炎癥程度等因素，術后都可能出現多種并發癥。常見的并發癥有膽管損傷、膽汁漏、術中出血、膽管殘余結石、腸管損傷、惡心嘔吐、肩部疼痛。

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術常見的嚴重并發癥之一［3］。導致膽管損傷的原因以誤認膽總管為膽囊管為主，其次為對Calot三角區的盲目解剖，臟器粘連，熱力灼傷，以及膽管的解剖變異等。對于膽管損傷的預防，首先要掌握膽管系統的解剖及其相關變異，另外在術中也要注意，Calot三角和膽囊壺腹部充分暴露，向頭部牽拉底部，向下、向外牽拉壺腹部。暴露過程中，以鈍性分離為主，電凝和電切方式為輔。正確判斷膽囊壺腹和膽囊管的交界部位，沿著膽總管方向，剝離三角區的脂肪組織，確認三角區的解剖關系后，于合適部位對膽囊管進行鉗閉和切斷。如果手術過程中Calot三角區的解剖關系很難分辨或者懷疑出現膽管損傷時，應立即中轉開腹進行探查［4］。如果手術過程中出現膽管損傷，可采用膽管斷端吻合、膽管局部修補加T管引流術或膽管空腸吻合術等。如果手術過程中沒有發現膽管損傷，術后也要密切觀察，一旦出現黃疸、腹痛加劇或者膽汁性腹水，應盡早進行剖腹探查。

膽汁漏作為腹腔鏡膽囊切除術的并發癥之一，其發生原因可能是肝膽囊床創面毛細膽管漏、迷走膽管損傷、鉗夾不當膽囊管殘端壞死穿孔，或者電灼傷使膽囊管壁壞死穿孔［5］。為了預防膽漏的發生，應注意以下幾點，①解剖膽囊管時，采取鈍性分離，當在膽總管附近進行操作時，盡可能減少使用電切，如果必須使用電切，也應該使用小電流為宜；②解剖膽囊管，避免骨骼化；③根據具體情況，選用合適型號的鈦夾；④對膽囊管進行切斷時，明確三管之間的關系；⑤放置引流管。做到以上幾點，可以預防膽汁漏的發生。

術中出血多為膽囊動脈后支撕脫出血、網膜或系膜血管出血或肝床出血等。為了預防術后出血，分離膽囊管時動作要輕柔，避免損傷靠近膽囊管的膽囊動脈；鉤開膽囊頸部兩側漿膜，使Calot三角區的手術視野擴大［6］；靠近膽囊對膽囊動脈進行處理，以便損傷出血時，不損傷膽總管；分離膽囊床時，電鉤鉤面背向肝面，并了解膽囊與肝的交界位置。

膽道殘余結石多是術前檢查不充分、手術牽拉時小結石滑入膽總管等原因造成的。因此，在術前要進行全面檢查，對膽囊多發小結石者，應高度警惕是否伴有膽總管結石，應進行B超、CT、胰膽管造影檢查，進行確診。手術過程中不能過度擠壓和牽拉膽囊，防止小結石落入膽總管，膽囊管不要殘留過長，一般0.5cm為佳［7］。

腸管損傷多發生在分離炎性粘連和建立人工氣腹時。對于腸管損傷的預防，在分離炎性粘連時，必須在屏幕直視引導下進行，一旦出現腸管損傷，立即轉入開腹手術。

惡心嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發癥，嘔吐物多為胃內容物。一旦患者出現惡心嘔吐，應及時清理嘔吐物，必要時給予止吐藥物或鎮靜藥進行對癥處理［8］。

肩部疼痛是腹腔鏡膽囊切除術常見的輕微并發癥之一，本研究發生率為5.0%。二氧化碳氣腹產生碳酸，刺激雙側膈神經反射，導致術后肩部疼痛。另外，人工氣腹產生的張力，對膈肌纖維進行牽拉，也可以造成肩部疼痛。肩部疼痛多發生在術后1～2d，待二氧化碳全部吸收后，肩部疼痛可自行消失。

腹腔鏡手術過程中，相對比較危險的步驟是氣腹針和套管針的插入操作，也是胃腸道損傷的常見原因。為了避免刺傷空腔臟器，對于存在腹部手術史的患者，于第1個穿刺口處，不進行盲目穿刺，而作一小切口直接插入穿刺針。另外，在腹腔鏡調焦不當、更換器械時，牽拉臟器過猛也可以導致“盲區”傷。這些導致腹腔鏡膽囊切除術并發癥的各項原因都需要引起術者的高度注意。為了預防常見并發癥的發生，術者必須熟練掌握腹腔鏡操作技巧；熟悉膽道系統的解剖結構，以及患者的病情及病變情況；手術操作做到規范、輕柔、準確；一旦操作出現困難，應及時中轉開腹。

［1］王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術13000例的并發癥分析［J］.中華普通外科雜志，2007，14（36）：4990-4992.

［2］周正東.陳訓如，韓江，等.腹腔鏡膽囊切除術預防肝外膽管損傷的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，7（2）：76-78.

［3］韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥的防治體會［J］.安徽醫學，2009，13（7）：763-764.

［4］李常青，周雨，王永杰，等.腹腔鏡膽囊切除術膽漏的防治［J］.西部醫學，2008，20（3）：538-539.

［5］劉毅.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥及預防［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：67-69.

［6］黃建，薛應祥.腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的原因分析及防治措施［J］.西部醫學，2011，23（4）：656-657.

［7］王利民，劉現立，李怡，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治［J］.中國實用醫刊，2010，37（11）：63-64.

［8］付振超，梁東，汪明惠，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷40例原因分析與防治［J］.中國微創外科雜志，2008，8（1）：73-74.

（本文編輯：趙麗潔）

R657.4

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1007-3205（2012）05-0560-02

2011-11-24；

2012-01-16

陸國強（1971-），男，浙江德清人，浙江省德清縣中醫院主治醫師，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.025