腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術并發癥180例分析

張慧敏

（浙江省臨安市錦城街道衛生服務中心婦產科，浙江臨安311300）

腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術并發癥180例分析

張慧敏

（浙江省臨安市錦城街道衛生服務中心婦產科，浙江臨安311300）

目的分析廣泛性全子宮切除術180例患者的并發癥。方法對2001年2月—2011年3月實施腹腔鏡下全子宮切除術的患者進行回顧行分析，考察近期和遠期并發癥的發生情況。結果腹腔鏡下全子宮切除術近期并發癥83例，發生率為3.85%（83/2 156），其中以泌尿道損傷、陰道殘端出血為主；遠期并發癥97例，其發生率4.50%（97/2 156），其中以圍絕經期癥狀及心血管疾病為主。結論廣泛性全子宮切除術應嚴格掌握手術指征，謹防并發癥發生。

子宮切除術；手術后并發癥；腹腔鏡

自1992年Nezhat等［1］首次報道腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術（laParoscoPic radical hysterectomy，LRH）以來，隨著腹腔鏡技術的不斷提高和廣泛推廣，LRH成為早期宮頸癌和子宮內膜癌較為理想的手術治療方式之一。由于多種因素的影響，與LRH相關的嚴重并發癥如膀胱和輸尿管損傷、大血管損傷和出血等時有發生［2-3］，掌握其并發癥出現的特點，有助于減少不必要的損失。現結合我院近年來進行的LRH，對該手術并發癥出現的遠、近期并發癥進行討論，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2001年2月—2011年3月，我院婦科共實施LRH患者2 156例，其中發生并發癥180例，發生率8.35%，年齡27～58歲，平均46歲。全部病例術前無心、肺、肝、腎疾病，體溫正常，血紅蛋白＞80g/L；其中子宮肌瘤90例，子宮肥大癥45例，功能性子宮出血27例，子宮肌腺癥18例。排除術前有盆腔手術史，有泌尿系手術史，有感染和神經系統相關性病變，惡性腫瘤術后補充放、化療者，以及聯合進行其他附帶手術者等。180例住院時間1～14d，平均7d。手術時間為15～90min，平均38min；術中出血105～480mL，平均156mL。全部患者術中留置導尿管，術后6h下床活動。全組病例均在術后6～8h進食。開腹手術3例。

1.2 手術方法：術前3d，每天以1%新潔爾滅擦洗陰道并放置甲硝唑0.2～0.4g，術前留置導尿管。術前0.5h靜脈注射頭孢拉啶1.0g或克林霉素0.15g。手術方法參考文獻［4］操作。

1.3 手術并發癥觀察指標

1.3.1 近期并發癥：記錄術中出血、腸管損傷、陰道殘端出血，術后腹壁切口感染、泌尿系感染、尿潴留、陰道膀胱瘺、陰道出血、宮頸殘鞘積血等。

1.3.2 遠期并發癥：術后6個月內隨訪，患者圍絕

經

期癥狀及有無腹痛、陰道出血、心血管疾病等。

2 結 果

2.1 近期并發癥：輸尿管損傷20例（0.98%）、膀胱損傷24例（1.11%）經抗感染非手術治療痊愈；陰道殘端出血16例（0.74%）、術后2周出現輸尿管陰道瘺癥狀16例（0.74%）行開腹輸尿管膀胱吻合術；切口愈合不良7例（0.32%），包括切口周圍紅腫、有硬塊、有分泌物和拆線時切口離開。近期并發癥的發生率為3.85%（83/2 156）。

2.2 遠期并發癥：術后6個月隨訪，遠期并發癥主要有圍絕經期癥狀33例（1.53%）、心血管疾患31例（1.44%）、下尿道功能障礙18例（0.83%）、陰道殘端肉芽生長12例（0.56%）、殘留卵巢綜合征3例（0.14%）。

3 討 論

據報道腹腔鏡子宮切除并發癥發生率5.8%～16%［2］。本研究并發癥發生率為8.35%，與文獻相符。

3.1 近期并發癥：腹腔鏡下廣泛性LRH要求切除子宮主韌帶、骶韌帶，及陰道上段至少3cm，或者是靠近盆側壁切斷子宮主、骶韌帶，這就要求充分分離附著在子宮頸周圍及陰道上段的組織結構，包括前方的膀胱、后方的直腸以及兩側的輸尿管，從而充分暴露子宮主韌帶、骶韌帶和陰道旁組織，以便安全徹底地切除。因為子宮頸緊鄰膀胱、輸尿管、直腸以及子宮血管和宮頸周圍靜脈叢，切除術中機械損傷并發電凝處理造成的熱傳導損傷［3］，所以膀胱和輸尿管損傷、大血管損傷與出血等嚴重并發癥時常發生。

LRH中最常見的泌尿系損傷是膀胱損傷，發生于分離膀胱附近的粘連或宮頸膀胱間隙，手術處理子宮膀胱腹膜反折，膀胱脹大或膀胱上吊進行套管針的穿刺，膀胱周圍組織滲血電凝止血，關閉腹腔時誤縫入膀胱組織以及陰道穹窿小血腫感染波及膀胱壁使其薄弱處穿孔等多種情況均會增加膀胱損傷幾率。

與膀胱損傷相比，輸尿管損傷不易及時發現。本研究中輸尿管損傷發生率為0.93%。與電凝損傷，子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷，粘連或盆腔炎纖維攣縮導致誤傷異位輸尿管，處理子宮動脈時使用鈦夾不當以及縫合陰道殘端時將輸尿管、膀胱誤縫誤傷有關。20例后經保守治療及二次手術修補治療而愈合。3例實施中轉開腹手術（1.67%），略低于Park等［5］報道行LRH時8.0%轉開腹率。有文獻［6］報道采用靜脈注射靛胭脂染料進行膀胱鏡檢查時視野清晰，可減少輸尿管損傷幾率，但該染料并沒有大面積推廣，是否可行還需要進一步論證。

本研究LRH術后出血發生率為0.74%。其中3例由于術中電凝未完全閉合動脈導致腹腔內積血；1例因從陰道取出子宮，子宮與盆腔創面摩擦頻繁，電凝創面痂皮脫落使得盆腔創面彌漫性滲血。出血一般出現于術后1周，發生突然，血色鮮紅，出血量多于月經，壓迫止血無效，容易出現失血性貧血甚至休克，行陰道殘端縫合可止血。

本研究中出現切口愈合不良者多為體質量指數＞28的肥胖患者，手術切口出現脂肪液化、感染的情況。Mueller等［7］發現肥胖婦女行LRH發生手術切口并發癥的幾率大大高于正常體質量者。

3.2 遠期并發癥：下尿道功能障礙，即感覺喪失、貯尿和排尿困難以及嚴重的尿失禁，是LRH最常見的長期并發癥。據報道術后約10%～32%的下尿道功能障礙由于單極電凝損傷或分離嚴重粘連時引起的電損傷或機械損傷，而且術中不易發現［8］。

研究表明雌激素缺乏可使血壓升高，并增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率［9］。本組術后6個月出現心血管系統疾患者31例（1.44%），考慮可能與LRH中切斷子宮血管導致卵巢血流減少，最終使術后卵巢功能減退有關。殘留卵巢綜合征指LRH術中保留的雙側或單側卵巢者，出現持續性卵巢增大，慢性下腹痛或性交痛，本研究發生率為0.14%，略低于報道［9］。

［1］NEZHAT CR，BURRELL MO，NEZHAT FR，et al.LaParoscoPic radical hysterectomy with Paraaortic and Pelvic node dissection［J］.Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：864-865.

［2］GEISLER JP，ORR CJ，KHURSHID N.Robotically assisted laParoscoPic radical hysterectomy comPared with oPen radical hysterectomy［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20（3）：438-442.

［3］張宇，楊越波，沈慧敏，等.腹腔鏡全子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除泌尿系受累的對比［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（6）：445-447.

［4］焦麗，曹保利，張乃巖，等.腹腔鏡全子宮切除術260例臨床分析［J］醫學綜述，2009，16（7）：1105-1106.

［5］PARK SH，CHO HY，KIM HB.Factors determining conversion to laParotomy in Patients undergoing total laParoscoPic hysterectomy［J］.Gynecol Obstet Invest，2011，71（3）：193-197.

［6］SCHLENKER B，GRATZKE C，SEITZ M，et al.Minimizing comPlications during retroPubic radical Prostatectomy-Is ureteral stenting necessary？［J］.Eur J Med Res，2010，15（3）：121-123.

［7］MUELLER A，THIEL F，LERMANN J，et al.Feasibility and safety of totallaParoscoPichysterectomy（TLH）usingtheHohl instrument in nonobese and obese women［J］.J Obstet Gynaecol Res，2010，36（1）：159-164.

［8］LIANG Z，CHEN Y，XU H，et al.LaParoscoPic nerve-sParing radical hysterectomy with fascia sPace dissection technique for cervical cancer：descriPtion of technique and outcomes［J］. Gynecol Oncol，2010，119（2）：202-207.

［9］陳清冉，鄒海瓊.結合雌激素治療絕經后婦女泌尿生殖雌激素缺乏綜合征的臨床觀察［J］.中國老年學雜志，2011，31（3）：515-516.

（本文編輯：劉斯靜）

R713.42

B

1007-3205（2012）05-0580-02

2011-11-28；

2012-01-11

張慧敏（1977-），女，湖北天門人，浙江省臨安市錦城街道衛生服務中心主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.034