經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折

康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折

康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065000）

目的探討距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折的臨床效果。方法2011年1月—2011年4月應(yīng)用距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口入路，解剖型螺栓加壓鋼板內(nèi)固定治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例30足，其中SandersⅡ型10足，Ⅲ型15足，Ⅳ型5足。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。結(jié)果術(shù)后無切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、腓骨長短肌腱炎等并發(fā)癥，2例SandersⅣ型患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)X線片證實有距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨長度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復(fù)滿意。應(yīng)用Maryland跟骨骨折功能評分進行評價，其中優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。結(jié)論經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床效果滿意。

跟骨；骨折；內(nèi)固定器

跟骨骨折是臨床常見骨折，占跗骨骨折的60%，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75%［1］。骨折后跟骨的形態(tài)及解剖角度、高度、寬度、后關(guān)節(jié)面的對合發(fā)生復(fù)雜變化，解剖復(fù)位困難。以往治療多采用外側(cè)L切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)切口壞死、感染、腓腸神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍疼痛、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。自2011年我院引進河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院張英澤教授研制的解剖型螺栓加壓跟骨板，并采用距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口入路，撬撥、手法復(fù)位后內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折26例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1—4月跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用撬撥復(fù)位后距下關(guān)節(jié)外側(cè)微創(chuàng)切口入路，解剖鋼板螺栓加壓內(nèi)固定治療的節(jié)內(nèi)骨折26例30足，其中男性18例，女性8例，SandersⅡ型5足，Ⅲ型10足，Ⅳ型15足。高處墜落傷23例，其他3例。均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間7～14d，平均8.5d。

1.2 術(shù)前準備：術(shù)前采用患肢抬高，冷敷，改善微循環(huán)治療。經(jīng)跟骨側(cè)位、軸位X線片及螺旋CT三維重建測量跟骨高度的丟失、長度縮短、增寬以及Bohler′s角、Gissan′s角。根據(jù)CT結(jié)果進行Sanders分型。足部腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，單足側(cè)臥位，雙足俯臥位，外踝下方約1cm，向前做平行足底的橫切口，長4～5cm，切開皮膚、皮下，暴露腓骨長短肌腱并保護（圖1）。切開關(guān)節(jié)囊，顯露距下關(guān)節(jié)面，判斷關(guān)節(jié)面移位情況。在跟骨結(jié)節(jié)和跟骨側(cè)方打入斯氏針行撬撥及手法復(fù)位，直視下距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后，C型臂X線機透視檢查Bohler′s角、Gissan′s角及骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，先將鋼板放置皮外定位，注意釘孔避開血管、神經(jīng)及肌腱投影區(qū)。經(jīng)透視鋼板大小及位置合適后，皮外做釘孔定位標記，沿切口向下做跟骨外側(cè)骨膜下潛行剝離，制備鋼板隧道。隧道內(nèi)放置鋼板后，可于釘孔定位標記處做小切口，如張力不大可不另做螺釘切口，而于切口內(nèi)操作置釘。C型導鉆下電鉆鉆孔，將一或兩枚合適長度螺栓通過鋼板固定于跟骨內(nèi)側(cè)的載距突上。內(nèi)側(cè)取小切口，將螺墊擰于跟骨內(nèi)側(cè)露出的螺栓上并加壓擰緊，余釘孔根據(jù)C型臂X線機透視下情況采用松質(zhì)骨螺釘或加壓螺栓固定。C型臂X線機透視下再次檢查Bohler′s角、Gissan′s角、跟骨寬度、高度恢復(fù)情況。切口內(nèi)放置橡皮引流片，縫合切口，加壓包扎，術(shù)后患肢抬高，2～3d開始行踝關(guān)節(jié)及足趾主動活動，根據(jù)骨折愈合情況6～10周后逐漸負重行走。

1.4 評價方法：術(shù)后病例按Maryland足部評分系統(tǒng)（Maryland Foot Score）［2］評分，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有病例無切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、腓骨長短肌腱炎等并發(fā)癥，2例SandersⅣ型患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)X線證實有距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨長度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復(fù)滿意（圖2）。應(yīng)用Maryland跟骨骨折功能評分進行評價，優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

3 討 論

跟骨的解剖學形態(tài)復(fù)雜，受垂直、剪切暴力后出現(xiàn)寬度、高度、長度及Bohler′s角、Gissan′s角變化，解剖復(fù)位困難。自20世紀90年代以來，由于麻醉、影像學及內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步，使得內(nèi)固定治療跟骨骨折取得較好的效果。

3.1 術(shù)式選擇：目前跟骨骨折的手術(shù)治療方法很多，主要分為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。涉及距下關(guān)節(jié)的內(nèi)固定指征［3］如下。跟骨長度短縮明顯；寬度增加≥1cm；高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高降低≥2cm；跟骨Bohler′s角縮小≥15°、消失或反角；跟骨Gissan′s角縮小≥90°或增大≥130°；距下關(guān)節(jié)面不平整，骨折塊移位≥2mm；跟骰關(guān)節(jié)不平整，骨折塊移位或關(guān)節(jié)間隙≥2mm；伴有根骨周圍的脫位，跟骨骨折伴跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位、半脫位；跟骨外膨脹影響外踝下腓骨長短肌的活動通道；跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻，成角≥15°；跟骨粗隆有明顯的外翻；其他有關(guān)角度，跟骨傾斜角明顯縮小或消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角有明顯變化或異常。對于距下關(guān)節(jié)面嚴重破壞的SandersⅣ型骨折，難以通過手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，關(guān)節(jié)面軟骨嚴重損傷，骨折時間1個月以上的病例往往要進行早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.2 手術(shù)切口：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)常取跟骨外側(cè)L形切口，自外踝尖上方3～5cm，于腓骨后緣與跟腱后緣連成中點向下至足背與足底皮膚交界水平，再弧形彎向前至第5跖骨基底部近側(cè)1cm。此切口皮瓣壞死、切口裂開、腓腸神經(jīng)損傷時有發(fā)生［4］。由于直接觀察關(guān)節(jié)復(fù)位困難，術(shù)中透視不能反映復(fù)位真實情況，導致后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良［5］，本組手術(shù)我們采用經(jīng)距下關(guān)節(jié)外側(cè)的橫切口，可以直接顯露距下關(guān)節(jié)，避免了切口周圍的過度牽拉。同時，經(jīng)皮下隧道植入鋼板減少了跟骨血運的破壞，縮短骨折愈合時間。術(shù)后隨訪無切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。也有學者［6］采用跟骨外側(cè)后部與跟腱平行的縱行切口，但我們認為雖然這種切口微創(chuàng)，但缺少直視距下關(guān)節(jié)的優(yōu)點，應(yīng)根據(jù)骨折具體情況使用。

3.3 內(nèi)固定物：跟骨骨折內(nèi)固定物可根據(jù)具體情況選擇弧形重建鋼板、“Y”形鋼板、“H”形鋼板、AO解剖鋼板，以單側(cè)螺釘固定。但臨床中發(fā)現(xiàn)單側(cè)螺釘固定有時不能獲得牢固的內(nèi)固定，容易出現(xiàn)螺釘松動，跟骨寬度不能獲得滿意恢復(fù)。導致下地負重時間推遲，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例應(yīng)用螺栓加壓鋼板技術(shù)，直視下有效復(fù)位距下后關(guān)節(jié)面骨折后，通過螺栓加壓恢復(fù)跟骨寬度，避免了術(shù)后跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所導致的疼痛［7］。同時螺栓的橫梁作用能支撐后關(guān)節(jié)面，有效抵抗壓縮應(yīng)力，獲得堅強固定。經(jīng)生物力學實驗證實［8］，跟骨骨折經(jīng)該系統(tǒng)固定后，能夠恢復(fù)維持足弓正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高后足承載能力，符合足部生物力學特性。

3.4 植骨問題：關(guān)于關(guān)節(jié)面復(fù)位后是否需要植骨問題仍存在爭議［5，9］，支持植骨者認為跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻模詴l(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷。植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用；骨缺損造成跟骨內(nèi)部空虛，松質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉至ο陆担瑢е鹿潭ú涣迹恢补强梢蕴钛a骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率。因此，植骨可促進骨折愈合，防止關(guān)節(jié)面塌陷，有利于固定的穩(wěn)定，術(shù)后可早期功能鍛煉。本組病例由于采用螺栓加壓鋼板技術(shù)進行了有效地加壓和支撐，避免了植骨，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)面塌陷、深部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)距下關(guān)節(jié)橫切口隧道置入解剖螺栓加壓鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小，骨折能得到最大限度的復(fù)位，可獲得堅強的固定，距下關(guān)節(jié)及時負重鍛煉，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時，省掉植骨環(huán)節(jié)可減少治療費用，是經(jīng)濟實用的治療方法。但手術(shù)治療還應(yīng)遵循個體化原則，術(shù)前的精心設(shè)計是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前本組病例較少，結(jié)論缺乏更科學的隨機對照研究證據(jù)，仍需進一步研究論證。（本文圖見封三）

［1］ RAMMELT S，BATHEL S，BIEWENER A，et al.Calcaneus fracture［J］.Zentralbl Chir，2003，128（6）：517-528.

［2］ SANDERS R，F(xiàn)ORTIN P，DIPASQUALE T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：87-95.

［3］ 俞光榮.跟骨骨折的治療策略［J］.上海醫(yī)學，2005，28（7）：541-543.

［4］ STEPHENSON JR.Surgical treatment of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medical approach［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：68-75.

［5］ 高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.

［6］ 李西成，陳占法，焦振清，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折520例治療回顧性分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（4）：410-413.

［7］ 李西成，張英澤，潘進社，等.腓骨長短肌腱鞘造影術(shù)在跟骨骨折中的應(yīng)用及臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（4）：323-325.

［8］ 陳占法，李西成，張英澤，等.自制跟骨解剖鋼板并易斷螺栓系統(tǒng)固定跟骨骨折生物力學研究［J］.中國骨傷，2009，22（6）：448-450.

［9］ LETOURNEL E.Open treatment of acute calcancel fractures［J］. Clin Orthop Res，1993，（290）：60-67.

（本文編輯：劉斯靜）

COMPRESSION FIXATIONW ITH STEEL PLATE STUD BOLT AND TRANSVERSE INCISION THROUGH SUBTALAR JOINT FOR CALCANEAL FRACTURES

KANG Lixing，CHEN Guang，WANG Jing，SUN Jianting
（Department of Orthopedics，People′sHospital of Langfang City，Hebei Province.Langfang 065000，China）

ObjectiveTo explore the clinic outcome of compression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures.MethodsFrom January 2011 to April2011，30 feet in 26 patientswith calcaneal fractureswere treated，transverse incision through subtalar joint and anatomical compression plate and stud bolt were used.According to Sanders classification system，there were 10 feet of typeⅡ，15 feet of typeⅢand 5 feet of typeⅣ.All caseswere followed up for 6 to 12 months with an average of 8.8 months.ResultsThere were no operative complications including infection of incisional wound，damage of blood vessel and nerve，looseness of fixation，myotenositis of long and shortmuscle tendon of fibula.Two caseswith SandersⅣemerged joint traumatic subtalar arthritiswith pain of subtalar joint，which were confirmed traumatic arthritis by X-ray. The height，length，width，Bohler′s and Gissan′s angles of calcaneuswere almost restored.The resultswere evaluated using Maryland Food Score.Excellent results were noted in 19 cases，good in 6，fair in 1，and the excellent and good rate were 96.2%.ConclusionCompression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures exhibits minimal invasion，few complications and favorable clinical results.

calcaneus；fractures，bone；stud bolt，Internal Fixators

R683.42

A

1007-3205（2012）06-0639-03

2012-01-23；

2012-04-25

康立星（1972-），男，河北青縣人，河北省廊坊市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.008