定向硬通道微創血腫清除術治療自發性小腦出血的臨床觀察

張愛軍，張雪軍，王嶺東，李騰飛，李力佳

（1淶源縣醫院，河北 淶源 074300；2 保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

自發性小腦出血（spontaneous cerebellum hemorrhage，SCH）占腦出血的10%～15%。其主要原因為高血壓、動脈硬化。小腦出血病情多兇險，正確選擇治療方法與患者預后密切相關。幕下腦出血大于10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者[1-3]，應積極進行手術治療。傳統治療方法為后顱窩減壓加血腫清除術，手術創傷大且療效不滿意。定向硬通道技術以療效佳、創傷小、治療安全為其特點，近年來逐步被神經外科醫師及患者接受。2006年5月～2011年11月我院采用此方法治療自發性小腦出血31例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月～2011年11月，我院收治自發性小腦出血并行定向硬通道治療的患者31例。男性23例，女性8例；年齡36～79歲，平均年齡51歲。均有2～15年高血壓病史，入院時間平均為發病后10 h。

1.2 癥狀和體征

所有患者均為突發眩暈、頭痛、嘔吐為首發癥狀，伴有不同程度意識障礙。31例均為急性發病，活動狀態下發病24例，占全組77.4%，其中大便費力9例，飲酒后7例；靜態發病7例，占全組22.6%。按格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）：GCS＜8分者18例，占全組58%；8～12分13例，占全組42%。血壓范圍：收縮壓150～210 mmHg；舒張壓110～130 mmHg。15例伴有一側肢體癱瘓，20例伴有錐體束征。

1.3 影像學資料

所有患者均經顱腦CT檢查確診。31例中血腫位于一側小腦半球者23例，其中左半球13例，右半球10例，8例為小腦蚓部出血。出血量按多田氏計算法8～10 mL 11例，10～15 mL 18例，15～20 mL 2例，血腫破入第四腦室8例。

1.4 治療方法

全組患者均使用YL-1型血腫粉碎穿刺針，行定向硬通道血腫清除術。術前均行CT掃描定位，確定進針方向及進針深度，進針點一般選擇血腫側上項線下2 cm，進針方向一般朝向頭皮百匯穴標志點。手術于局麻下進行，體位為頭屈側臥，血腫側在上。穿刺血腫成功后，首先抽吸出部分液態血腫及小血液凝塊，起到減壓作用，生理鹽水5 mL反復沖洗。然后向血腫腔內注射血腫液化劑（尿激酶4萬u+12500 u肝素），閉管4 h后開放，每日2～3次。一般2～3 d可將血腫大部分分解排除。術后常規復查CT 2～3次，1周內拔管。血腫破入第四腦室產生梗阻性腦積水者，同時行側腦室外引流術以降低顱內壓，排除逆行血腫，解除梗阻性腦積水。術后常規給予脫水，抗腦血管痙攣，抑酸，腦細胞保護等治療。

2 結果

31例患者按格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）預后評分，良好27例，占全組87.1%，輕殘2例，占全組6.5%，中殘1例，占全組3.2%，死亡1例，占全組3.2%；31例患者100%達到血腫大部分清除，3例發生術中再出血，占全組9.6%，給予術中止血處理，療效滿意；1例因肺部感染，應激性潰瘍等并發癥死亡。

3 討論

SCH是高血壓腦出血的一種重要表現形式，占高血壓腦出血的10%左右。出血原因主要為高血壓、動脈硬化，出血部位為小腦半球齒狀核區及小腦蚓部。破裂出血的血管主要為小腦上動脈的分支動脈—齒狀動脈。由于小腦的特殊解剖關系，導致小腦出血后直接壓迫腦干，而致繼發腦干損傷。同時出血容易破入第四腦室及中腦導水管，致梗阻性腦積水，嚴重時，在短期內形成腦疝，更加重腦干損傷。

SCH的臨床表現，常以頭痛、嘔吐、眩暈等非特異性癥狀為主，意識障礙出現較晚。早期較輕的臨床表現和潛在的致命性后果之間的不一致性是SCH的主要臨床特征。

由于出血靠近腦干，而且在出現不可逆轉惡化之前，多無明顯先兆，為了防止上述情況發生，手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微，出血量少（＜10 mL）者[4]。

3.1 診斷

CT是診斷SCH最迅速、最準確的檢查手段，術前及時進行頭顱CT檢查和早期的動態CT檢查，是避免漏診、誤診的關鍵。

3.2 手術指征

幕下腦出血大于10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者[1-3]。

3.3 手術時機的把握

如患者病情相對穩定，手術最好在出血后12 h進行，因為此時手術再出血的風險較低，如果患者在觀察過程中意識惡化或有繼發腦干損傷前兆，則應盡快及時手術，以免發生不可逆腦損害。由于各種原因入院較晚的患者，只要手術指征明確，手術時間并非禁忌癥，在任何時候均可實行手術[5]。

3.4 手術方式的選擇

SCH經典的手術方式為后顱窩減壓+血腫清除術。該手術的優點為直視下止血，清除血腫及去骨瓣減壓。但該術式也有下列缺點，如：術中體位擺放要求高，分離顱頸后部肌肉困難，出血多，后顱窩減壓手術創傷大，患者需承擔巨大經濟負擔等。

定向硬通道微創血腫清除術是近年來開展越來越多的一種手術方式，而且非常適合于基層醫院開展。該手術優點為：（1）手術創傷小，只需局部麻醉，床旁即可手術；（2）手術適應征寬，對高齡患者亦可手術，本組患者中最高年齡為79歲；（3）對于存在嚴重基礎疾病，不能耐受開顱手術的患者，完全可以采用該手術方式；（4）該手術對于神經外科醫生來說沒有難度，CT掃描定位后很容易進行，非常適合基層醫院開展；（5）該手術創傷小，費用低廉，為患者減輕了大量的經濟負擔；（6）治療效果非常滿意，值得向廣大基層神經外科醫生推廣。

3.5 術中再出血的處理

術中再出血是微創手術中的一個難點，解決方式：（1）立止血1 Ku血腫腔內注射，閉管30 min，再開放；（2）腎上腺素0.5 mg+冰生理鹽水5 mL，血腫腔內反復沖洗。

本組病例中有3例發生術中再出血。經上述方法均很好的解決。

3.6 手術特點及安全性方面

本手術具有創傷小、費用低、并發癥少、手術指征寬等特點。臨床上有手術指征的患者應盡快完成術前準備，積極進行手術，以獲得相對好的預后。并在整個臨床治療過程中，加強醫患溝通，避免引發不必要的醫療糾紛。

綜上所述，在我院31例SCH的患者行定向硬通道技術治療觀察中，得出結論：定向硬通道技術是治療SCH的一種微創、安全、有效的方法。

[1]游 潮,劉 鳴,李 浩.高血壓腦出血診治中的若干問題[J].中國腦血管病雜志,2011,8(4):169-171.

[2]李 浩,張 帆,劉文科,等.高血壓腦出血手術適應證分析及治療探討[J].中華神經外科雜志,2011,27(3):240-243.

[3]趙繼宗,周定標,周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學雜志,2005,83(32):2 238-2 242.

[4]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].湖北科學技術出版社,2005:867.

[5]游 潮,李 浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經外科雜志,2011,27(8):757-758.