重型破傷風8例的護理

姜賢政，鄭松琴，王聰燕

（杭州市第六人民醫院，浙江 杭州 310014）

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體所致的一種特異性感染，是細菌外毒素引發局部或全身肌肉強直、痙攣和抽搐的一種毒血癥，重型破傷風患者易發生呼吸衰竭、窒息而死亡，病死率達30%～50%［1］。臨床常采用氣管切開行呼吸機輔助呼吸為基礎的綜合治療，但由于病情復雜、治療手段多，對護理要求高。2008年3月至2012年3月，本院收治8例重型破傷風患者，均成功救治，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為農村患者，其中男6例、女2例；年齡26～72歲；均有不潔外傷史，當時未做傷口處理及用藥；入院時均存在張口困難、頸項強直、不能進食、抽搐。

1.2 轉歸 經給予氣管切開行呼吸機輔助呼吸為基礎的綜合治療，患者均痊愈出院。住院23～45d，平均住院35d。

2 護 理

2.1 病室環境 安置患者在單人病室，保持室內安靜，避免光、聲等刺激。

2.2 氣道護理 重型破傷風患者頻繁抽搐、痙攣，呼吸道分泌物反應性增多，易發生窒息。氣管切開是保持呼吸道通暢、預防窒息、成功搶救重型破傷風患者關鍵之一［2］。早期氣管切開機械通氣，能減少呼吸肌耗氧，控制反復發作的肌痙攣，改善通氣功能，維持適當肺泡通氣。

2.2.1 氣管切開護理 氣管切開術后24～48h取平臥位，以后在不影響病情的情況下抬高床頭30°，利于通氣；氣管套管系帶松緊度以容納1指為宜，不可過緊或過松，防止移位、脫出；每日用PVP消毒套管周圍皮膚，更換氣管墊紗布每天2次；每4～6h清洗、消毒和更換內套管，更換內套管時注意內套管有無血性分泌物；氣管套管口覆蓋雙層無菌等滲鹽水濕紗布，每天更換2次，保持濕潤，如有痰液污染及時更換；加強氣道濕化，利用呼吸機自帶的加溫濕化裝置，濕化液一般為蒸餾水，溫度32～35℃［3］，氣道內每1～2h滴入濕化液（慶大霉素、糜蛋白酶、等滲鹽水）3～5ml，以稀釋和化解痰液。

2.2.2 吸痰護理 破傷風患者痰液黏稠不易咳出，吸痰是清除呼吸道分泌物最直接有效的方法。在床旁聽到“咕嚕”聲、肺部聽診時聽到明顯痰鳴音以及脈搏氧飽和度（SpO2）下降時及時吸痰，每次吸痰前后給高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2min，每次吸痰時間＜15s；由于破傷風患者輕微的刺激即可引起強烈的痙攣，因此吸痰時手法輕柔敏捷，吸痰管在無負壓狀態下插入氣管10～12cm，邊吸邊旋轉退管，禁止反復提插，以免發生支氣管黏膜損傷及支氣管痙攣等不良后果；若喉頭痰多，每15min吸痰1次，每次吸痰要徹底；在插吸痰管或吸痰時引起患者劇烈咳嗽，立即退出讓患者自行咳痰；為有利于痰液吸出，每4h霧化吸入1次，霧化吸入液為慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松和溴環己胺醇等。本組患者均每4～6h霧化吸入，當呼吸機顯示氣道壓力增高及SpO2下降，及時吸痰，使SpO2維持在93%～95%以上。

2.2.3 呼吸機參數調整及停機 密切觀察患者面色、意識、生命體征、雙肺呼吸音、四肢末梢循環、SpO2的變化，每天監測血氣分析，根據監測指標變化調整呼吸機參數；當患者病情穩定，最大吸氣負壓＞2.94kPa，靜息潮氣量＞300ml，呼吸頻率＜30次／min，患者肺部感染得到有效控制，痰量減少，可自主咳痰，協助醫生停機拔管，拔管后予面罩加壓給氧。本組8例患者機械通氣16～21d，試脫機1d后生命體征平穩，SpO2＞95%，均成功拔管脫機。

2.3 給藥護理

2.3.1 解痙及鎮靜藥 為控制重型破傷風患者痙攣、抽搐，用咪達唑侖治療，但咪達唑侖在鎮靜、解痙的同時也可抑制呼吸中樞，因此予以滴速控制，一般5～10mg／h經微泵輸入，使患者Ramay評分［4］達到2～4分，用藥期間嚴密觀察患者的生命體征及瞳孔變化，加強對鎮靜效果的評估，記錄抽搐持續時間、間歇時間。

2.3.2 破傷風抗毒素 破傷風抗毒素5萬U加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，能中和血液中特別是新產生的游離毒素，減輕毒血癥狀。聯合經椎管內注射破傷風抗毒素5000U［3］，能夠迅速增加腦脊液中破傷風抗毒素的濃度，達到中和腦脊液中游離的毒素，減少毒素與神經細胞結合。靜脈滴注用藥連續7d［5］，椎管用藥只需1次。用藥前需做藥物敏感試驗，陰性可以注射，陽性患者在嚴密觀察下，由脫敏注射過渡到靜脈正規治療用藥［6］，靜脈滴注開始30min滴速20gtt／min，期間注意患者面色、意識、生命體征、皮疹等情況，如出現面色及全身皮膚潮紅，伴輕度瘙癢，予抗過敏藥物以緩解癥狀。本組6例在本院靜脈用藥，2例在當地醫院靜脈用藥，8例患者均在入院后經椎管內注射破傷風抗毒素5000U1次。

2.4 營養支持 重型破傷風患者因頻發抽搐致體液、營養消耗增多，且牙關緊閉，無法自行進食，均予鼻飼以營養支持。置管前耐心講解置管的必要性，取得配合；置管成功后妥善固定；鼻飼液以營養室自制勻漿為主，溫度38～40℃，每次喂飼150～200ml，每2～3h注入1次；鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內，鼻飼前后均用溫開水沖洗胃管以免堵塞；鼻飼速度應慢，鼻飼時邊注邊觀察反應；鼻飼完1h內勿翻動患者，盡量減少刺激；當胃內潴留150ml或腹部聽診聽不到腸鳴音或腹脹、腹瀉時，停止鼻飼。本組患者平均鼻飼21d后拔除鼻飼管，并逐步過渡到半流質、軟食，無明顯嘔吐、腹瀉等發生。

2.5 口腔感染和壓瘡的觀察及預防

2.5.1 口腔感染 重型破傷風患者不能經口進食，易導致口腔真菌感染，進而引起侵襲性真菌感染［6］。密切觀察有無口腔白斑、黏液拉絲痰，采用2%～3%碳酸氫鈉液常規口腔護理與口腔沖洗結合的方法清潔口腔，2次／d。本組患者均未發生口腔感染。

2.5.2 壓瘡 鎮靜患者常不能自行翻身，而長期不翻身易起壓瘡。保持床單整潔干燥，便后及時擦凈，q 2h翻身，建立翻身卡，做好皮膚護理；使用水墊床外加棉布套，以有效預防壓瘡發生，增加患者舒適度［7］。本組患者均未發生壓瘡。

2.6 心理護理 由于破傷風患者在病程期間意識大部分是清醒的，頻繁的抽搐發作，使患者感到痛苦和恐懼，護理人員在患者未抽搐期間，以親切的態度、通俗易懂的語言、形象的比喻，向患者介紹疾病相關知識，并輕輕撫摸患者的額頭、肢體，緩解患者緊張、恐懼心理，患者氣管切開后無法與旁人進行語言交流，用寫字板交流，讓患者在寫字板上寫需求，以及時滿足患者要求。本組患者為中青年，求生欲望強烈，經過心理支持，能坦然面對疾病，積極配合各項護理和治療。

3 小 結

重型破傷風病情復雜，以氣管切開行呼吸機輔助呼吸為基礎，并結合多種藥物進行治療。護理重點為避免一切刺激，減少患者抽搐，做好氣道護理，改善通氣功能，正確給藥，避免用藥不良反應，同時加強營養支持及心理護理，預防口腔感染及壓瘡的發生，促進患者康復。

［1］王靜，牟英，曾庭素，等.炭吸附法治療成人重型破傷風的護理［J］.護士進修雜志，2007，22（9）：835.

［2］陳春瑞.1例破傷風患者成功救治的護理體會 ［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（6）：137.

［3］白雪松 李美華.聯合注射破傷風抗毒素治療重癥破傷風20例療效觀察［J］.中國社區醫師，2009，10（9）：42－43.

［4］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Con－trolledsedation with alphaxalone－alphadolone［J］.Br Med J，1974，2：656－659.

［5］黎小平，馮佩蘭，張木春.TAT皮試陽性者脫敏后靜滴破傷風抗毒素35例［J］.廣東醫學院學報，2005，23：305－306.

［6］胡小紅，王洪源.侵襲性肺部真菌感染的危險因素分析及護理［J］.護理與康復，2008，7（12）：906.

［7］吳偉仙，林茜茜.水墊加棉布套在骨盆骨折預防壓創中的應用［J］.護理與康復，2008，7（5）：396.