T管拔除后膽漏25例的原因分析及護(hù)理

錢(qián)素芬，齊向紅，鄭彩霞

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

T管引流是膽道外引流的一種常規(guī)引流方式，目的在于引流膽汁、控制膽道炎癥并促進(jìn)膽道泥沙樣結(jié)石的排出［1］。T管拔除后出現(xiàn)膽漏是膽道手術(shù)后少見(jiàn)但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.82%～10.00%［2］。2005年1月至2010年7月，本院肝膽外科膽道術(shù)后拔除T管發(fā)生膽漏25例，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療和護(hù)理，均痊愈，現(xiàn)將膽漏原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡41～78歲，平均55歲；均為膽總管、膽囊結(jié)石，有糖尿病史4例、肝硬化低蛋白血癥5例、胃癌根治術(shù)后1例、貧血2例。25例患者均行開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石＋T管引流術(shù)＋膽囊切除術(shù)；均在術(shù)后18～45d常規(guī)T管拔除后引發(fā)膽漏。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 23例患者立即經(jīng)原T管竇道放置導(dǎo)尿管引流，同時(shí)給予禁食、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，4～9d后無(wú)膽汁引流出，無(wú)腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱而予拔管；2例因不能經(jīng)原T管竇道重新放置引流管，行急診剖腹探查＋T管引流術(shù)，T管引流4～8周后拔管。23例痊愈出院，2例帶管出院。

2 原因分析

2.1 患者體質(zhì) 年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、合并肝硬化低蛋白血癥及糖尿病等代謝性疾病患者，組織愈合能力下降，不利于竇道形成，T管拔除后可造成膽漏。本組60～78歲患者13例，體重＜50kg 6例，有糖尿病史4例、肝硬化低蛋白血癥5例，胃癌根治術(shù)后1例，貧血2例。

2.2 拔管操作不夠規(guī)范 在膽總管孔壁尚未適應(yīng)性擴(kuò)張時(shí)快速拔除T管，T管短臂所產(chǎn)生的切割作用，撕裂了膽總管孔壁甚至竇道壁。本組因此原因引發(fā)膽漏1例。

2.3 拔管后平臥位 T管拔除后宜安置患者半坐臥位。平臥時(shí)隨T管拔出而漏出的少量膽汁無(wú)法順利沿竇道排出體外，同時(shí)平臥位也不利于膽道內(nèi)膽汁順利流入十二指腸，既增加了膽汁的外漏，也使感染機(jī)會(huì)增加。本組3例患者因T管拔除后過(guò)多平臥引發(fā)膽漏。

2.4 其他 T管的材質(zhì)、手術(shù)技術(shù)因素等。本組無(wú)這些原因所致的膽漏。

3 護(hù) 理

3.1 正確安置患者體位 做好患者健康教育，告知T管拔除后半坐臥位的目的，提高患者的依從性。拔T管時(shí)及拔管后2～3d安置患者半坐臥位，由竇道口流出較多膽汁患者延長(zhǎng)半坐臥位時(shí)間，直至膽汁外流消失，以預(yù)防膽漏的發(fā)生。發(fā)生膽漏后，立即安置患者右側(cè)臥位或半臥位，有利于隨T管拔出而漏出的少量膽汁順利沿竇道排出體外和膽道內(nèi)膽汁順利流入十二指腸。

3.2 腹部體征及生命體征觀察 拔T管后，重視患者主訴，觀察患者腹部體征，注意有無(wú)壓痛、反跳痛及腹痛的程度、范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音，若出現(xiàn)上述情況或癥狀逐漸加重，首先考慮膽漏可能。由于膽汁刺激所致的劇烈疼痛，可引起腹腔滲出液增加，引發(fā)休克，因此，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、體溫、血壓、脈搏、呼吸及尿量變化，出現(xiàn)血壓偏低特別是脈壓差變小時(shí)，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、擴(kuò)容，并給予止痛治療。本組25例患者均在拔T管15～30min出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并延及全腹，遵醫(yī)囑使用止痛劑；1例拔管后30min出現(xiàn)血壓下降（88／50mmHg）、脈搏120次／min，立即加快輸液滴速、保暖等，30min后生命體征穩(wěn)定。

3.3 引流管護(hù)理

3.3.1 引流液的觀察 重置T管引流后，密切觀察引流出膽汁的量、顏色及性狀。有膽管炎時(shí)，引流液為黃色絮狀物［3］；長(zhǎng)期膽管梗阻者，引流液為深褐色；術(shù)后1周，若膽汁混濁，有沉淀物，可用抗生素加等滲鹽水溶液沖洗［4］，避免引起T管阻塞。重置T管術(shù)后24h內(nèi)引流量為300～500ml，恢復(fù)飲食后，可增至每日600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁分泌多，引流量過(guò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡；如膽汁引流量過(guò)小，定期擠壓引流管。本組1例患者再次術(shù)后2d膽汁內(nèi)含有泥沙樣結(jié)石，膽汁呈黑褐色沉淀略帶渾濁，經(jīng)用等滲鹽水沖洗，配合抗感染治療，3d后引流通暢，膽汁轉(zhuǎn)清。

3.3.2 導(dǎo)管維護(hù) 妥善固定引流管，除用縫線固定于腹壁外，應(yīng)用膠布將導(dǎo)管固定于腹壁皮膚，不可固定于床上，以防翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出；向患者講解引流管的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，以取得配合；平臥時(shí)引流管高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染，引流袋的位置不能太低，防止膽汁流出過(guò)量影響脂肪的消化和吸收；每日更換引流袋，并記錄引流液的量、性狀，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，以防動(dòng)作過(guò)大引起引流管移位；引流管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢［5］，膽汁浸潤(rùn)皮膚可引起皮膚發(fā)炎、紅腫，密切觀察T管留置局部皮膚情況，及時(shí)對(duì)癥處理；發(fā)生膽漏后，立即使用負(fù)壓吸引裝置，保證有效引流，減少膽汁對(duì)腹膜的刺激［6］；T管沖洗時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意沖洗壓力、阻力和流出物的性狀。本組2例因膽汁浸潤(rùn)皮膚發(fā)生紅腫，用氧化鋅軟膏涂抹管口周圍皮膚，保持引流口清潔、干燥、無(wú)菌，使用抗過(guò)敏膠布，粘貼時(shí)注意交替更換位置，皮膚沒(méi)有發(fā)生破潰、引流口感染等現(xiàn)象。

3.4 心理護(hù)理 拔管后引發(fā)膽漏使患者產(chǎn)生不同程度焦慮、恐懼、緊張，少數(shù)患者對(duì)治療產(chǎn)生不滿情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者交流，耐心細(xì)致做好解釋工作，穩(wěn)定患者情緒，幫助其增強(qiáng)治療的信心。本組1例需再手術(shù)患者，因擔(dān)心經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，不愿配合手術(shù)，責(zé)任護(hù)士耐心講解膽漏原因及再手術(shù)目的、方法、效果等，最終得到患者和家屬的理解，并配合手術(shù)。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)予年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良及合并肝硬化、糖尿病等患者，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以減少膽漏發(fā)生。一旦出現(xiàn)膽漏，需要禁食，遵醫(yī)囑積極采取合理的營(yíng)養(yǎng)支持。將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等全部注入3L袋中，行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；腸蠕動(dòng)恢復(fù)或無(wú)明顯腹痛、腹脹及腹部體征時(shí)，給予無(wú)脂流質(zhì)，并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂飲食，使患者攝入足夠營(yíng)養(yǎng)。本組3例患者采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，22例患者予口服百匯要素，每日1包，行全身營(yíng)養(yǎng)支持。

3.6 帶管出院指導(dǎo) 經(jīng)再次手術(shù)而重置T管者出院時(shí)，更換引流袋，夾管；為避免引流管的牽拉和污染引流管口，用無(wú)菌紗布折疊包裹引流管口，卷起引流袋，告知患者可放于內(nèi)衣或內(nèi)褲內(nèi)［7］；向患者講解妥善固定T管的重要性及方法，避免活動(dòng)時(shí)脫出；保持引流管口周圍皮膚清潔，局部涂氧化鋅軟膏，若敷料滲濕，立即更換，發(fā)現(xiàn)引流液異常或身體不適，及時(shí)到醫(yī)院診治。本組2例患者帶管出院，放置T管30d后來(lái)院拔除，未再出現(xiàn)膽漏。

4 小 結(jié)

拔除T管后發(fā)生膽漏與患者自身體質(zhì)、拔管操作不夠規(guī)范、拔管后患者過(guò)多平臥及T管的材質(zhì)、手術(shù)技術(shù)等有關(guān)。正確安置患者臥位，密切觀察患者腹部及生命體征，規(guī)范引流管護(hù)理，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，給予帶管出院指導(dǎo)，以預(yù)防和減少T管拔除后膽漏的發(fā)生及促進(jìn)膽漏發(fā)生后的愈合。

［1］姚宏宇.常規(guī)拔除T管引發(fā)膽汁性腹膜炎的治療體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（6）：929-930.

［2］王建榮，孫燕，丁炎明.實(shí)用普通外科護(hù)理及技術(shù)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：203.

［3］王秀俠，王美玲，王娜.膽囊切除術(shù)后膽瘺病人的內(nèi)鏡治療與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（11）：281-282.

［4］鄭樹(shù)森.外科學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2006：520.

［5］黃玉寶，萬(wàn)石林.T型管引流后引起膽漏的原因及防治［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，35（3）：440-442.

［6］王莉，許秀麗，蔣麗芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：440-441.

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