老年股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的預防及護理

王英

（浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100）

隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年患者增多，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)的股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升。以前多采取保守治療，但保守治療需要長時間臥床，容易引起各種并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，手術(shù)治療已被人們普遍接受，在患者身體條件允許的情況下，現(xiàn)多主張采取手術(shù)治療[1]。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定牢、防旋轉(zhuǎn)、防切割，并發(fā)癥少及可早期下床活動等優(yōu)點，特別適合老年伴骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折的病人[2]。我科2009年3月～2010年8月應用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療67例老年股骨粗隆骨折，經(jīng)精心治療及護理后均好轉(zhuǎn)并取得滿意效果。Harris髖部關(guān)節(jié)功能評定[3]治療優(yōu)良率達94%。

1 臨床資料

本組67例，男38例，女29例，年齡60～92歲，平均75歲。均為新鮮骨折，按Evans-Jensen改良分型ⅠA型7例，IB型21例，ⅡA型23例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例。合并高血壓病21例、腦血管后遺癥4例，糖尿病8例、慢阻肺6例，泌尿系疾病7例，老年癡呆2例。全部病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。經(jīng)過精心治療與護理，67例病人未發(fā)生并發(fā)癥，少數(shù)原有基礎疾病的患者，經(jīng)精心治療及護理后均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～15個月，本組67例股骨粗隆骨折全部骨性愈合，均恢復行走功能，生活能自理或部分自理。根據(jù)Harris髖部關(guān)節(jié)功能評定[3]：優(yōu)49例，良14例，可2例，差2例系腦血管后遺癥患者。優(yōu)良率94%。

2 并發(fā)癥的預防及護理

2.1 術(shù)前充分準備，是預防并發(fā)癥的關(guān)鍵 對患者進行全面評估，與家屬加強溝通，一起制訂系統(tǒng)有效的護理措施，努力滿足患者的生活及心理、社會需求。向患者詳細介紹手術(shù)治療的必要性、PFNA手術(shù)的方法、優(yōu)點、成功率等，以解除患者的心理顧慮，積極接受手術(shù)治療與護理。術(shù)前主管護士必須參加手術(shù)醫(yī)生查房和術(shù)前討論，了解手術(shù)的方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，提前備好各種急救物品，對可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，應對患者家屬充分溝通、告知，以取得他們的理解和配合。術(shù)前應完善各項檢查，要掌握患者的各項生理指標，并積極配合治療基礎疾病。指導患者加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

2.2 深靜脈血栓（DVT） 患者入院后予常規(guī)檢查雙下肢血管B超，D2聚體測定，對患者和家屬講解DVT的病因、危險因素及后果，使其主動配合。指導患肢肌肉作等長收縮活動及足趾的屈伸運動，避免下肢靜脈采血、輸液。手術(shù)當日在患者可以耐受的情況下指導其在床上做些簡單的康復運動，如上肢運動、股四頭肌功能收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸、深呼吸運動等。術(shù)后12h常規(guī)給予低分子肝素鈣治療，術(shù)后一天即用間歇性充氣壓力泵預防。要注意觀察患者神志、肢體的顏色、皮溫及腫脹、疼痛程度，淺靜脈充盈情況及肢體的感覺，與術(shù)后感染區(qū)別，如患者突然出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等情況應考慮急性肺栓塞，立即報告醫(yī)生，予吸氧、止痛、抗凝和溶栓，并轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。鼓勵和指導患者進行下肢主動和被動運動，視病情盡早下床活動，對預防并發(fā)癥有重要作用。

2.3 壓瘡 股骨粗隆間骨折的老年病人，由于術(shù)前多有骨牽引或皮牽引，臥床時間長，全身血液循環(huán)差，局部皮膚抵抗力低下，又因疼痛不愿配合抬臀翻身等動作使局部組織長期受壓，尤其是骶尾部、踝關(guān)節(jié)、足跟部等骨突處容易發(fā)生壓瘡。因此，病人入院后指導臀肌收縮，雙肘和健肢三點支撐床面做抬臀動作，同樣動作可訓練床上大小便，尾骶部墊防壓瘡水墊，q 2h更換，因水墊墊久會吸收體溫發(fā)燙，特別是夏天，多更換可增加皮膚透氣，緩解壓力，踝關(guān)節(jié)用海棉圈保護。特別消瘦或體力差不配合者也可給予臥氣墊床，保持床單位整潔，協(xié)助翻身，視病情允許盡早下床。

2.4 感染 術(shù)前嚴格皮膚消毒，術(shù)后嚴密觀察患者體溫及傷口變化；有滲血及時換藥并嚴格無菌操作。有糖尿病的患者，術(shù)前積極控制血糖，以減少術(shù)后傷口感染及不愈合的機會；有慢性支氣管炎、肺部感染的患者，術(shù)前積極控制感染，有煙酒嗜好者，要及時勸其戒煙。術(shù)后盡早采取半臥位，鼓勵進行深呼吸、擴胸運動等呼吸訓練，增加肺活量，以預防墜積性肺炎。經(jīng)常拍背翻身，拍擊背部使積痰易于排出，若痰液粘稠可給予霧化吸入，鼓勵病人多飲水，使痰液稀薄易咳出。保持會陰部清潔，有留置導尿的病人按留置尿管的常規(guī)護理，視病情盡早拔除尿管。

2.5 其他并發(fā)癥 老年患者多有基礎疾患，因創(chuàng)傷和手術(shù)及臥床，易并發(fā)心梗、心衰、腦梗、應激性潰瘍，以及精神方面癥狀，還可因食欲差引起營養(yǎng)不良、電介質(zhì)紊亂、便秘等并發(fā)癥，護士應嚴密觀察病情，多和患者溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組8例出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁，多語，認知能力下降；1例有糖尿病的患者并發(fā)腦梗，經(jīng)精心治療及護理后均康復出院。

3 康復功能鍛煉

鼓勵和指導患者盡早地進行康復功能鍛煉是術(shù)后功能良好康復的必要保證，也是預防并發(fā)癥最有效的措施。具體鍛煉方法應根據(jù)患者全身健康情況、受傷情況及手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。術(shù)后麻醉一過即可進行股四頭肌功能收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸運動，術(shù)后3～5d主動活動膝關(guān)節(jié)、屈髖練習及抬臀練習，7d后可扶拐、助行器下地或部分負重行走，以增加肌肉的力量，防止關(guān)節(jié)粘連，促進功能恢復。粉碎性骨折內(nèi)固定不穩(wěn)定，視X攝片骨折愈合情況適當延遲下地時間。

4 小結(jié)

PFNA是一種安全有效、新型的治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有操作簡便、手術(shù)時間短、出血量少，術(shù)后能早期活動、功能鍛煉，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]祝天徑.人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的療效及功能評定[J].現(xiàn)代康復，2001，5：11.

[2]焦鋒，張小海，張永，等.股骨近端髓內(nèi)釘－螺旋刀片治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性不穩(wěn)定骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9：1093-1094.

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學[M].北京：北京科學出版社，1998：149-153.