兒童Graves病10例外科治療體會

邱 堃，饒惠民，孫 羽，王一森

（海南省第二人民醫院外二科，海南 五指山 572200）

兒童Graves病在自身免疫性甲狀腺疾病中最多見。治療方法有三種，即口服抗甲狀腺藥物、放射131I和外科手術。目前關于兒童Graves病采用哪種方法治療效果更好尚無統一意見。我院2003年08月至2011年12月共收治兒童Graves病10例，均全部接受手術治療，療效較好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患兒中男3例，女7例，年齡8～15歲，平均(12.5±0.6)歲，發病病程2.2～8.4個月，平均(4.2±0.4)個月。均存在甲狀腺腫大，2例存在輕度眼球突出，術前10例喉鏡檢查聲帶活動均正常。

1.2 影像學和實驗室檢查 10例患兒均行B超檢查，均未見明顯結節、囊腫及鈣化。10例患兒甲狀腺功能測定總三碘甲狀腺原氨酸(T3)、總甲狀腺素(T4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均增高，其血清促甲狀素(TSH)水平低，甲狀腺抗體測定抗甲狀腺蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)無明顯增高。本組患兒均大于5歲，故應用基礎代謝率(BMR)計算公式測定BMR 15%～30%6例，30%～60%3例，60%以上1例。

1.3 術前準備 患兒確診后服用抗甲狀腺藥物1～3個月，他巴唑劑量1～2 mg/(kg·d)或丙基硫氧嘧啶5～10 mg/(kg·d)，3次/d口服。2例心率增快明顯者加用心得安1 mg/(kg·d)。待癥狀控制、脈率降至100次/min以下，BMR基本正常時，停用上述藥物。5%飽和碘化鉀5滴/d口服，共10～14 d，測甲狀腺功能正常時手術。

1.4 手術方法 麻醉方式選用頸叢麻或氣管內全麻，常規處理甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動靜脈，處理甲狀腺中靜脈，下極緊貼腺體處理甲狀腺下動靜脈分支，分離過程不應用電凝止血，均采用結扎止血。在甲狀腺下級下動脈主干、氣管、頸總動脈圍成三角區內找到喉返神經(RLN)，沿氣管食管溝解剖RLN至甲狀軟骨下角下方環甲肌RLN入喉處[1]。保留甲狀腺體積20%～30%，且盡量多保留上級組織，斷面均采用可吸收線對攏縫合[2]。術后繼續服5～7 d飽和碘化鉀。

2 結 果

10例患兒術后經喉鏡檢查證實均無RLN損傷發生，無口唇麻木、手足抽搐情況，血鈣磷正常。術后隨訪平均13.2個月，測患者甲狀腺功能均在正常范圍，無甲狀腺功能低下及復發現象發生。

3 討 論

兒童時期Graves病的確切患病率不十分清楚，發病高峰在10～15歲，女性發病高于男性，其起病緩慢，一般病程3～6個月[3]，表現為交感神經興奮性增強眼球突出，多為輕中度。甲狀腺呈彌漫性輕度或中度腫大，表面光滑，質地柔軟，可聞及血管雜音及捫及震顫。常規進行甲狀腺功能和甲狀腺抗體測定，可明確診斷及排除其他原因如TSH增高型甲亢、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的一過性甲亢。

應用抗甲狀腺藥物治療，總療程較長，一般1.5～3年，同時受到兒童發育狀況影響較大，尚有部分患兒出現白細胞減少、粒細胞減少，出現皮疹等副作用；近年來多數學者推薦放射性碘131I治療(RAI)，認為它有效、安全，但有惡心、嘔吐、放射性甲狀腺炎及發展為甲狀腺結節等副作用，一過性甲低和永久性甲低、并發病等可能又使許多學者又增加了一份擔憂[4]。而隨著甲狀腺外科手術技巧不斷完善和對甲狀腺解剖的深入了解，兒童Graves病手術成功率可達99%[5]，因此我們采用手術方法治療兒童Graves病。通過認真術前準備、術中技巧性操作及密切觀測隨訪情況，本組兒童Graves病手術治療取得了滿意的效果。

手術中避免喉返神經及甲狀旁腺的副損傷對兒童Graves病患兒至關重要，對其今后生活質量影響非常大。我們綜合甲狀腺其他疾病的手術技巧[5-6]，認為采用甲狀腺下動徑路法顯露喉返神經，盡量多保留甲狀腺上級組織以保留上位甲狀旁腺及保留甲狀腺下動脈主干確保甲狀旁腺血供，更適用于兒童Graves病手術[7-8]。鑒于手術主要并發癥為甲狀腺功能減低，通過調整甲狀腺切除體積由保留15%～20%增加至20%～30%，可大大減少甲狀腺功能低下的發生，從而保障了兒童的生長發育。

兒童Graves病手術治療后，經隨訪患兒一年有余未見復發，近期療效確切，但仍需要更長時間的觀測及更多病例統計，以便確定手術治療在兒童Graves病治療中的地位以及明確復發的具體原因，從而提高治療水平。

[1]孫 輝,侯信明,付言濤,等.甲狀腺手術中喉返神經的顯露保護技巧[J].中國地方病防治雜志,2009,24(6):469-471.

[2]魏 濤,朱精強.甲狀腺手術理念進展與新型手術器械在甲狀腺外科中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(2):220-224.

[3]劉戈力.兒童青少年Graves病治療選擇與問題[J].中國實用兒科雜志,2011,26:647-651.

[4]鄭澤霖,耿小平,張德恒.甲狀腺甲狀旁腺外科學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2006:381-382.

[5]饒惠民,孫 羽,楊昌立.甲狀腺機能亢進癥手術治療方法改進的探討[J].海南醫學,2010,21(10):64-65.

[6]李銀良.甲狀腺次全球場上中血管處理體會[J].中華實用醫藥雜志,2005,5(18):29.

[7]黃 韜.甲狀旁腺術中損傷的預防和處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):179-180.

[8]晉慶波,吳國剛,劉吉盛.甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下19例臨床分析[J].國醫藥導報,2008,5(13):166-167.