老年股骨粗隆間骨折內固定術圍手術期護理

曾 玲

（湘雅醫學院附屬海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208）

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底以下至粗隆水平以上部位發生的骨折，多發生于65歲以上的老年人，女性發生率為男性的3倍。老年患者創傷前常合并一種或幾種內科疾病，傷后如采用保守治療，則臥床時間較長且容易發生并發癥，降低了患者的生活質量。因此，許多老年人為追求生活質量而到醫院接受手術治療。海口市人民醫院骨科中心于2008年1月至2010年12月共收治62例70歲以上的老年股骨粗隆間骨折患者，根據老年人的生理、心理特點，采取了綜合的圍手術期護理，取得滿意的效果,現報道如下：

1 臨床資料

本組62例患者中男20例，女42例，年齡70～92歲，平均81歲；骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型21例，Ⅳ8例。19例行多枚中空釘內固定，23例行動力髖內固定，20例行鎖定鋼板固定。并發癥：高血壓30例，糖尿病18例，冠心病8例，腦血管病5例，合并兩個系統疾病7例。根據患者的自身情況，圍手術期分別采取相應的護理措施，經過精心護理，所有病例均臨床治愈順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者大部分是由于意外創傷而入院，往往是在毫無思想準備的情況下突然轉為病員角色，因而難以適應，此時護士應熱情接待患者，詳細介紹病房環境，消除陌生感，盡快與患者建立信任關系。對于需要手術的患者，應用通俗易懂的語言向患者說明手術的目的和可能發生的問題，以手術成功事例鼓勵患者，消除其顧慮，樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態積極與醫護人員配合，順利完成手術。

2.1.2 生活護理 術前應進高熱量、高蛋白、維生素及果膠豐富的食物，以增強抵抗力，糾正營養不良，忌油膩、生冷、辛辣刺激食物；還要注意給予充足的水分和一定量的粗纖維，以利大便暢通，練習床上大小便，適應病床上的日常生活。多數老年患者各項生理功能均有不同程度的下降，且傷后早期活動不便，加之多合并有內科疾病，應創建安靜、舒適的環境，以保證患者有充足的睡眠，提高手術的耐受性。

2.1.3 牽引護理 患者術前行皮牽引3～5 d，其目的是患肢制動，保持肢體功能位及減輕患者的疼痛感。牽引過程中應做到以下幾點：（1）用專用下肢墊抬高患肢，保持外展中立位，牽引重量一般為2～3 kg。在牽引過程中應密切觀察患肢血液循環，包括肢端皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈情況及肢體活動情況，如果發現肢體青紫、腫脹、發冷、麻木、疼痛、運動障礙及動脈搏動微弱或摸不到時，要引起高度重視，分析原因并立即報告醫生；（2）每日檢查皮膚完整性，牽引套每2～4 h打開一次，按摩患肢及其骨突出處皮膚數分鐘，待放松30 min后再予固定，以促進血液循環，減輕局部皮膚的壓迫；（3）牽引期間每日檢查患者體位及牽引的位置。保持正確的力線，重錘懸空，包裹松緊合適，牽引帶無松散，達到有效牽引，同時預防垂足畸形。

2.1.4 術前準備 術前充分評估患者的病情及對手術的耐受程度，完善各項術前檢查，必要時請相關科室協同會診，并按照會診意見積極治療內科疾病[1]，病情穩定及各項指標達到和滿足手術治療的要求后方安排手術，從而降低手術風險。完善各項術前準備：配血、備皮、皮試、灌腸、禁食水，練習深呼吸和有效咳嗽，教會患者功能鍛煉等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后患者去枕平臥位6 h，患肢用下肢墊抬高，保持患肢的髖關節、膝關節稍屈曲的功能位，維持患肢外展15°～20°，中立位，防止患肢外旋內收。對術后煩躁的患者加用皮膚牽引固定2周左右。

2.2.2 病情觀察 老年人生理功能退化，由于創傷和刺激，可誘發或加重心臟病、高血壓、糖尿病，發生腦血管意外。所以應多巡視，尤其是夜間，密切觀察血壓、脈搏、體位、血糖、呼吸、神志變化，應給予心電監護，并做好記錄，及時報告異常情況。對于術后煩躁的患者，應做到專人專護，除了做好患肢的固定，還應該上好床欄，防止患者因為煩躁而出現墜床。同時注意觀察患肢血液循環，手術切口敷料引流情況。注意引流液的性質及引流量，保持引流管通暢，防止扭曲、打折，防止積血殘留在關節腔內，松放引流液時注意無菌操作，如引流通暢，積血積液明顯減少，可在24～48 h后拔除，同時觀察尿量多少，來估計患者血容量是否充足。

2.2.3 疼痛護理 疼痛可引起血壓升高、心絞痛、心律紊亂，導致不可預料的身體和精神上的不良后果[2]。應注意觀察患者的疼痛情況，指導患者及家屬正確使用鎮痛泵，鎮痛效果不理想應及時請麻醉師處理，以防這些高齡患者因劇烈疼痛而出現血壓升高、心率失常等情況。

2.2.4 常見并發癥的預防及護理

2.2.4.1 預防肺部感染 患者術前術后需長期臥床，因年老體弱，心肺功能退化，易出現肺部感染，應定時翻身拍背，鼓勵患者進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，必要時按醫囑給予服用祛痰藥物或霧化吸入，痰液較多且不易咳出時可用振動排痰機行床邊振動排痰。病室內空氣要經常流通，定時開窗通風及進行消毒，減少家屬探視，杜絕各種可能的污染機會。

2.2.4.2 預防壓瘡 由于老年人血液循環差、臥床時間長，很易發生褥瘡。本組術后均用自制水墊置于患者臀部，注意觀察患者局部皮膚情況及全身情況，對壓瘡進行評分管理。每班床頭交接班，掌握患者皮膚狀況，設翻身記錄卡，每2～3 h翻身一次，監督護理措施落實情況，保持保持床單平整、干燥、無渣屑，防止褥瘡的發生。

2.2.4.3 預防深靜脈血栓形成 19世紀Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素是靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態[3]。本組病患者多合并多系統、多器官的生理性蛻變和/或器質性病變，使血液處于高凝狀態；約半數患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；由于長期臥床、大手術失血過多、術中血管壁損傷等原因致使靜脈血流滯緩，以上各種因素的組合導致老年患者術后易發生下肢深靜脈血栓。術后給予專用下肢墊抬高患肢，用彈力繃帶壓迫下肢淺靜脈，使用下肢靜脈泵治療，促進血液循環，麻醉作用消失后即可進行股四頭肌等長收縮，踝關節的跖屈、背伸鍛煉，術后3 d可行屈膝屈髖運動。10 h后根據醫囑給予利伐沙班口服。一般下肢深靜脈血栓多發生于術后1周，特別是術后72 h內，應嚴密觀察下肢腫脹程度、感覺、周徑大小、壓痛、皮膚顏色及足背動脈搏動情況，如發現患肢腫脹明顯，患者主訴小腿疼痛或脹痛時，即應高度懷疑靜脈血栓形成，此時應禁止按摩患肢，立即報告醫生作相應診治。

2.2.4.4 預防泌尿系感染 本組病例術前均留置導尿，術后妥善固定尿管，要保持會陰部清潔，及時清理分泌物，每日以稀釋碘伏消毒尿道口兩次，每天嚴格按無菌操作更換尿袋，翻身時應夾閉尿管，防止尿液逆流，遵醫囑使用抗生素預防泌尿系感染，鼓勵患者多飲水，使每天尿量在1 500 ml以上。有些患者怕小便次數多，麻煩，常常控制飲水量，要耐心向患者說明多飲水對預防泌尿系感染的好處，讓其自覺接受。手術次日晨起夾閉尿管，每2～3 h開放一次，訓練膀胱充盈功能，爭取盡早拔出尿管。

2.2.5 出院指導 （1）患肢繼續加強功能鍛煉，術后1個月、3個月、6個月、1年定期門診復查，根據復查結果指導功能鍛煉，決定患肢負重的時間；（2）繼續治療內科疾病，定期門診復查；（3）繼續補充鈣劑，根據病情做適量的戶外活動，根據骨折愈合情況制定下一步的功能鍛煉計劃，建立患者檔案，定期跟蹤隨訪，發現問題及時溝通，使患者早日康復[4]。

3 小結

股骨粗隆間骨折最常見于70歲以上的老年人群，隨著社會的老齡化，骨質疏松發生率逐漸增高，對老年人的健康帶來了很大的威脅，股骨粗隆間骨折發生率增多。由于手術技術的提高、內固定材料的不斷發展，手術治療合并癥的發生率大大降低，手術治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。由于老年患者各種主要臟器機能衰退，同時常合并一種或多種內科疾病，給手術及術后恢復帶來了一定難度。因此，圍手術期的護理顯得特別重要。通過對本組患者的護理，筆者認為術前認真全面評估患者，有效進行心理護理，積極控制原發病癥，盡早給予手術治療，術后嚴密觀察病情和預防各種并發癥，積極指導功能鍛煉，可最大限度地恢復患肢功能，提高患者的生活質量。

[1]王保燦,祁嘉武,徐江勇,等.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折86例臨床分析[J].中國骨傷,2007,20（2）:125.

[2]韓 潔,劉欣梅.老年人疼痛的評定與處理[J].中華護理雜志,2004,39(3):210-211.

[3]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科技出版社,2008:566.

[4]唐 鈺,劉姍姍,謝艷華.老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術期護理[J].當代護士,2010,17（3）:75-77.