全麻蘇醒期譫妄的原因分析及護理措施

聶 玲，魏 宏，奉光舉，羅曉敏，呂倩茹

(廣東醫學院附屬南山醫院麻醉科，廣東 深圳 518062)

譫妄是術后常見并發癥，其特點為興奮與嗜睡交替、定向障礙和不協調行為[1]。臨床認識不清或治療不當可發展為昏迷，甚至死亡，早期發現和治療可改善預后。本文對全麻蘇醒期譫妄患者進行了觀察分析，并提出來相應的護理措施，現總結如下：$

1 資料及方法$

1.1 一般資料 2010年3月至2011年8月，我院麻醉恢復室共收治患者2 080例，其中在全麻蘇醒期發生譫妄的患者34例。男性20例，女性14例，年齡18～84歲，ASA評分Ⅰ～Ⅲ級，泌尿外科7例，耳鼻喉科5例，甲乳外科5例，燒傷整形外科4例，骨科4例，胃腸科3例，婦科3例，口腔科2例，肝膽科1例。排除標準為：①神經外科和心臟外科手術；②既往有神經精神系統疾病史(含確診老年癡呆癥患者)；③物質濫用史。

1.2 麻醉方法 術前30 min常規肌注阿托品0.5 mg、咪唑安定0.05 mg/kg；麻醉誘導：分別靜注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg 及維庫溴銨0.1 mg/kg；氣管內插管后麻醉維持：七氟烷吸入麻醉16例，丙泊酚靶控輸注加瑞芬太尼持續輸注并間斷靜注維庫溴銨17例，依托咪酯加瑞芬太尼持續輸注并間斷靜注維庫溴銨1例。13例患者麻醉誘導后因心動過緩使用較大劑量阿托品(0.04～0.05 mg/kg)。手術結束前，全部患者先后停止靜脈、吸入麻醉。術畢15例使用新斯的明加阿托品拮抗肌松，4例使用佳蘇侖催醒。所有患者均拔除氣管導管后進入麻醉恢復室。

1.3 篩查方法 患者轉入恢復室后，常規監測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。根據中文版護士譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)，從定向力障礙、不適當的行為、不恰當的交流、錯覺/幻覺和精神運動性遲緩5個方面進行篩查。每項得分范圍為0～2分，根據癥狀的嚴重程度逐級評分：0=不存在，1=輕度，2=中重度。總分10分，患者得分在3分及以上為陽性[2]。

1.4 處理方法 經譫妄篩查陽性后，迅速報告醫生后采取了以下處理：充分給氧；排除可能的尿潴留或胃脹氣等；查血氣分析，補充液體和電解質；鎮靜鎮痛等。如果躁動嚴重，協助麻醉醫生給予鎮靜藥咪唑安定0.05～0.10 mg/kg靜脈注射，必要時給予小劑量的麻醉性鎮痛藥物芬太尼。癥狀嚴重可選用抗精神病藥物氟哌啶醇20～30 min分次靜脈注射2.5～5 mg治療。

2 結 果

34例全麻蘇醒期發生譫妄的患者中，60歲以上的老人18例(占52.94%)；術前明顯焦慮和緊張者8例(占 23.53%)；手術失血量≥400 ml者 15例(占44.12%)；術后疼痛(VAS法評分≥4分)者23例(占67.65%)；圍手術期低氧血癥者17例(占50%)。出現譫妄癥狀后，給予積極的治療和系統的護理干預后33例患者1～4 h完全清醒，1例患者48 h完全清醒。術后隨訪均無異常，所有患者安全渡過圍手術期。

3 原因分析

3.1 高齡 譫妄可發生于任何患者，更常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者[3]。有研究表明年齡越大，譫妄的發生率越高，考慮可能與老年患者腦組織的生理性退變，使中樞神經遞質乙酰膽堿的合成降低有關[4]。此外，老年患者常合并內科其他疾病，慢性阻塞性通氣障礙易引起低氧血癥、糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦出血等腦血管自動調節功能受損，易導致術后譫妄的發生。

3.2 術前焦慮 術前緊張焦慮的患者易產生應激反應，導致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以興奮性增高為主的高級神經中樞活動急性失調狀態，從而誘發譫妄。

3.3 手術創傷 由于手術創傷引起失血、體液丟失，患者的內環境被破壞，術后機體處于應激狀態，任何能影響腦部代謝及腦組織完善的情況均有可能使患者發生譫妄，包括循環和呼吸性障礙、代謝障礙、低體溫及低血糖等[5]。

3.4 疼痛 疼痛是機體對傷害性刺激的反應，可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，同時疼痛也導致患者的睡眠障礙，從而誘發譫妄的發生。全麻蘇醒期突然出現的劇烈疼痛會導致患者出現譫妄、不良的心血管反應、通氣損傷。

3.5 低氧血癥 低氧血癥與術后譫妄有著顯著的相關性，現已證實，低氧引起的腦功能損害是低氧后神經遞質紊亂的結果，即使輕至中度缺氧，中樞神經遞質釋放亦將減少，特別是膽堿能神經系統功能下降可能導致腦功能受損，從而出現精神功能異常。

3.6 麻醉藥物 圍術期應用的許多藥物可以誘發譫妄，如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、大劑量的甲氧氯普胺和抗膽堿藥(阿托品或東莨菪堿)[3]。

4 預防與護理措施

4.1 心理護理 醫護人員進行術前訪視，不僅要了解患者的全身狀況，還要了解患者的心理狀態，詳細解答患者最關心的問題：麻醉方式、麻醉的過程、疼痛的程度和緩解疼痛的方法、麻醉清醒的狀態、機械通氣及各種監測，解除患者過度的焦慮和緊張不安。加強術前溝通，建立良好的醫患關系，增加患者對醫務人員的信賴感及對手術的安全感是預防和減輕術后譫妄的重要措施。

4.2 加強監測和病情觀察 在全麻蘇醒期要密切觀察生命體征和精神癥狀，如術后出現多語、幻覺、答非所問、煩躁或過度安靜、嗜睡患者要警惕譫妄的發生。一旦發生譫妄及時通知麻醉醫師并配合做好相應的處理，如充分給氧、查血氣分析、補充液體和電解質、鎮靜鎮痛等。

4.3 糾正低氧血癥 對于全麻蘇醒期出現的興奮和譫妄狀態，首先應保證患者有足夠的通氣和氧和。術后常規給予鼻導管吸氧，必要時給予面罩吸氧，使血氧飽和度>95%以上。術后充分吸氧對提高患者肺功能，改善大腦缺氧狀態，預防低氧血癥有重要作用。

4.4 合理鎮靜、鎮痛 患者希望獲得滿意的術后疼痛治療，在患者全麻蘇醒前就應給與充足的鎮痛。臨床實驗表明，術前用藥或手術結束前加用麻醉性鎮痛藥，可以使患者術后蘇醒平穩和安靜。患者在恢復室由于嚴重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥，應警惕再度發生呼吸、神志抑制的可能。應此，應在藥物作用高峰過后觀察一段時間才能會病房。

4.5 加強安全護理 全麻蘇醒期要加強安全防護措施，防止意外發生。床旁常規配備吸引器、吸痰管、口咽通氣管、簡易呼吸皮囊等搶救物品。意識不清、躁動不安者，給予適當約束，并加床欄以防患者墜床，避免躁動時拔除身上各種引流管和靜脈留管針，確保患者安全[6]。保持環境安靜，減少一切刺激，遵醫囑給予鎮靜劑，使患者處于安靜狀態。注意保暖，防止受涼，做好基礎護理，防止并發癥的發生。

5 小 結

譫妄是全麻蘇醒期的常見并發癥，目前認為，譫妄表現了腦代謝和神經遞質傳遞的廣泛而可逆的臨床變化，中樞膽堿能通路涉及注意、記憶過短和睡眠調節機制，對代謝障礙和中毒損害高度敏感，膽堿能神經遞質功能減退，可能是譫妄發展的最終共同通路[7]。但其發病機制仍需進一步探討。

本研究表明譫妄與高齡、術前焦慮、手術創傷、術后疼痛、低氧血癥、麻醉藥物等因素相關。做好患者的心理護理、減少手術創傷、合理的鎮靜和鎮痛、糾正圍術期低氧血癥、盡量避免使用引起和加重譫妄的麻醉藥物、加強監測和病情觀察、加強安全護理可以減少譫妄蘇醒期的發生率，降低蘇醒期譫妄的危害性。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:2063.

[2]梅 偉,劉尚昆,張治國,等.中文版護理譫妄篩查量表的信度和效度研究[J].中華護理雜志,2010,45(2):101-104.

[3]Peter F Dunn.麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2009:520.

[4]顏 琪,鄭天蘭,錢春婭,等.經尿道前列腺電切術后譫妄的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2011,26(7):609-610.

[5]胡嘉樂,阮 洪.全身麻醉蘇醒期譫妄護理的研究進展[J].上海護理,2011,11(3):74-77.

[6]李珞暢,楊楠蘭.食管癌患者術后譫妄的護理干預[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(3):463-464.

[7]屠偉峰,徐世元.麻醉相關并發癥處理手冊[M].北京:中國醫藥科技出版社,2008:120.