鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術圍手術期護理

朱如璜 柳瓊 于軼群 鄭小冬

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州325000）

鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術圍手術期護理

朱如璜 柳瓊 于軼群 鄭小冬

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江 溫州325000）

目的 探討甲狀腺疾病患者經鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術的圍手術期護理方法。方法 術前心理干預，術后正確指導飲食和活動，做好并發癥的觀察與護理等。結果 手術后患者恢復快，均未發生并發癥。結論鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術比傳統的甲狀腺葉切除術切口明顯縮小，精心的圍手術期護理是獲得良好預后的重要保證。

甲狀腺腫塊 手術 護理

Thyroid bump Surgery Nursing

甲狀腺疾病以中青年女性患者多見。傳統的手術切口較長，術后會在頸前正中留下6～8 cm長的切口疤痕，影響美觀。因此，尋找一種微創、美觀、療效好而安全的手術方法，成為甲狀腺外科的熱點［1］，其中以腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術和斜切口入路的甲狀腺腫瘤切除術發展迅速，其良好的美容效果越來越受到患者的青睞［2］。我科在2011年1月～2012年1月對98例甲狀腺疾病患者開展在超聲刀輔助下行鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術的方法，術后效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月我科采用超聲刀輔助下鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術患者98例，男21例，女77例，年齡18～56歲，平均33.5歲。

1.2 方法 術前在患者坐位時即設計好切口，并做好標記。切口選擇在雙側腫塊較大一側鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，與皮紋平行，并盡量設計在頸部裝飾物如項鏈下方。98例患者均行頸叢加全身麻醉。體位同傳統手術。根據甲狀腺大小，沿事先做好的標記做切口，長約4～6 cm。依次切開皮膚及皮下淺層肌，向上下方游離皮瓣（范圍同傳統手術），然后于胸鎖乳突肌前緣打開頸筋膜，縱行切開帶狀肌并游離其與甲狀腺外科被膜間的疏松結締組織，向兩側牽開，顯露位于其下方的甲狀腺外側面。找到甲狀腺中靜脈及上、下極血管，分別鉗夾、切斷并結扎，然后游離并切斷甲狀腺峽部，將整個甲狀腺腫塊切除。期間需注意保護甲狀腺旁腺、喉返神經及喉上神經。在切除一側腺體后，可于帶狀肌下方（非頸闊肌下）向對側游離，借助于頸部皮膚的松弛性，在拉鉤的協助下，對側的甲狀腺亦顯露滿意。同樣處理甲狀腺上、下極血管及甲狀腺中靜脈后，可將對側腺體腫塊切除。若對側病變亦較大，拉鉤顯露不滿意，可橫斷部分頸前肌群，以增加顯露的視野。其他術中處理同傳統手術。

1.3 結果 98例患者手術切口均在4～6 cm，比傳統的甲狀腺葉切除術正中切口明顯縮小，且切口位置隱蔽，具有顯著的微創特點。手術后患者恢復快，均未發生并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 甲狀腺疾病的患者表現為輕度焦慮，術前行常規心理護理，均有所改善。由于鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術在國內開展不久，多數患者缺乏了解，對手術的安全性及有效性有不少疑慮。我們在護理中應用手機拍攝圖片向患者介紹鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術手術過程及術后恢復情況，并耐心解釋患者提出的各種疑問，請已做手術正在康復的患者談經驗與體會。通過這些方式，很好地幫助患者解除了緊張情緒，使患者以最佳的心態迎接手術，但同時也應告知患者鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術有術中延長切口的風險，以取得患方的理解，避免術后發生不必要的糾紛。

2.1.2 術前準備 按術前常規全身準備和皮膚準備外，術前2 d訓練頸過伸位并指導患者作頸部固定身體活動的練習，以適應術后需要。具體方法為：去枕平臥，肩下墊適當高度的軟枕，使頸部充分后仰，暴露手術部位，每次持續0.5～1 h，3次／d。甲亢患者應常規進行碘劑準備，并監測基礎代謝率，術前晚常規禁飲食。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察 術后6 h血壓平穩后，即取半臥位，便于痰液咳出和引流通暢。給予氧氣持續低流量（2 L／m in）吸入12 h。床旁備氣管切開包和吸引器。術后48 h內嚴密觀察患者的呼吸頻率和節律、體溫、脈搏、血壓及頸部有否腫脹。本組病例生命體征穩定。

2.2.2 飲食及活動指導 全麻清醒6 h后進溫涼流質，術后3 d內不宜進食過熱飲食，以免加重頸部切口滲血。宜少量慢咽，觀察有無嗆咳、吞咽困難。飲食由流質逐漸過渡至半流質飲食、普通飲食。術后可早期下床活動，但應告知患者應避免頸部劇烈活動，以防切口局部充血致皮下出血。注意告知患者勿大聲講話，以防頸部血供突然增加而引起滲血增多，導致皮下積液，甚至發生窒息。

2.2.3 切口出血觀察 頸部和甲狀腺血管豐富，腺體切除創面有滲血的可能。因此，要密切觀察切口情況，保持引流管通暢，準確記錄引流液顏色、性狀和量。發現頸部迅速腫大而引起呼吸困難或引流管短時間內引流出多量血液，立即報告醫師進行處理。手術后在患者床旁應常規放置氣管切開包72 h。對術后患者由于麻醉引起惡心嘔吐者，要安慰患者，協助患者坐起，并托住患者的頸部，嘔吐完畢，用溫冷水給予漱口，及時清理嘔吐物。

2 2.4 呼吸困難和窒息觀察預防 為甲狀腺葉切除手術后最危急的并發癥，多發生在術后48 h內，如果處理不及時，可危及患者生命。因此，要密切觀察患者的生命體征，如發現患者有頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率增加，立即報告醫師進行處理。指導患者減少頭頸部活動。避免頸部彎曲和過伸，彎曲可壓迫氣管，過伸時可引起牽拉痛。同時囑患者避免快速劇烈扭轉頸部，起床時用手扶起引流管，防止縫線和引流管牽拉。如患者有痰液，應協助并托住患者的頸部，鼓勵患者將痰咯出，必要時遵醫囑應用霧化吸入，使痰液變稀薄，易于咯出，以保持呼吸道通暢。本組病例均未發生呼吸困難和窒息，呼吸平穩。

2.2.5 其他癥狀觀察 術后注意觀察患者發音、吞咽、飲水情況，傾聽患者的主訴。發現患者飲食，如進食流質及水時，易咳嗽，應協助患者坐起后進食，或改食半流質或普通軟飯，可減少嗆咳。

2.2.6 康復指導 囑患者出院后保持良好的心理狀態；出院后飲食無特別限制，營養均衡；適當休息和活動，教會患者自行檢查頸部，加強局部的功能鍛煉，米字操活動頸部，防止疤痕攣縮；遵醫囑口服甲狀腺素片。術后1～3個月定期復查。告之患者如出現嗆咳、吞咽不適、手足抽搐或頸部再現結節、腫塊等情況，應及時返院就診。

3 小結

甲狀腺疾病大部分需要手術治療。傳統甲狀腺手術通常切口較長，術后患者常有吞咽疼痛不適、游離皮瓣區腫脹等不適表現，而且術后頸部永久性地留下有礙美觀的疤痕，這對甲狀腺腫瘤高發人群的中青年，尤其女性來說，是難以接受的。鎖骨上斜切口行甲狀腺腫塊切除術，與傳統手術切口相比，手術安全有效，方便快捷，其創傷小，恢復快，兼顧了現代外科微創原則，但仍有發生并發癥的隱患，因此不能忽視圍手術期護理。加強鎖骨上斜切口側入路行雙側甲狀腺腫塊切除術患者的圍手術期護理，熟悉手術方法，掌握術后常見并發癥的處理，是促進患者順利康復的重要環節。

［1］羅衡桂，俞學軍，李紹杰，等.經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用［J］.中國普通外科雜志，2007，16（1）：29－31.

［2］Dionigi G，Rovera F，Carrafiello Getal New technologies in ambulatory thyroid surgery［J］.IntJSurg，2008，6（1）：22－25

R473.6，R625.1

B

1002－6975（2012）18－1679－02

朱如璜（1980－），女，浙江瑞安，本科，護師，從事臨床護理工作

2012－03－23）