可視腹膜后腔擴張器建立后腹腔治療腎囊腫的療效分析

史建庚 王朋欣 馬力 劉英民 王星

腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，我院2011年3月至2012年2月應用可視腹膜后腔擴張器建立后腹腔并行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療腎囊腫患者53例，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎囊腫患者53例，其中男31例，女22例;年齡19～69歲，平均年齡43歲;病程1 d～12年;左側36例，右側 17例;囊腫直徑5.5 ～10.9 cm，平均 7.1 cm。術前均行彩超、雙腎CT平掃和強化、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診并定位。53例患者均無后腹腔手術史，3例有腹腔手術史。

1.2 手術方法 患者采用全麻，患側向上的側臥位，于患者腋中線髂嵴上方2 cm處切開皮膚10mm，血管鉗經腰背筋膜等擴至腹膜后間隙，用手指擴大一腔隙。應用可視腹膜后腔擴張器(浙江辰和醫療設備有限公司研發，擴張囊容積:500～800 m l)，將直徑10 mm 30°內窺鏡插入可視腹膜后腔擴張器至擴張囊底部，用50 ml注射器抽出囊內氣體，使囊壁與內窺鏡緊貼。將可視腹膜后腔擴張器連同內窺鏡由切口置入腹膜后腔，首先直視下向囊內注入氣體50 ml，觀察腹膜后腔的解剖標志，明確可視擴張器位置準確后，逐漸向囊內注入不超過800ml的氣體。同時觀察腹膜反折擴張情況、腰大肌顯露情況、是否向盆腔內擴張及是否存在血管的損傷等，持續擴張約5 min，建立一個人工操作腔。腹膜后腔擴張滿意后，按自毀排氣按鈕，放出囊內氣體，拔除內窺鏡及可視性擴張器。由該切口放入10 mmTrocar并用10-0絲線加固，接氣腹機向腹膜后腔內注入CO2，壓力維持在10～14 mm Hg，插入內窺鏡，直視下建立腋前線肋緣下及腋后線肋緣下Trocar通道。由Trocar通道置入操作器械，以腰大肌為標志，在腰大肌前緣打開Gerota筋膜，游離腎周脂肪至腎臟表面，沿腎臟表面游離腎周脂肪，根據術前CT所提示的囊腫位置，找到腎囊腫，囊腫與正常腎實質分界清楚，腹腔鏡下常呈藍色半透明狀，壁薄。游離囊腫表面，于囊腫中央剪開，吸凈囊液，用電鉤或超聲刀距腎實質0.2～0.5 cm處，切除囊壁并止血。對于較大或大部分位于腎實質的囊腫，取帶蒂的腎周脂肪塞入囊腔，防止復發。取出切除的囊壁，留置引流管于囊腫部位，防止術后局部積液。

2 結果

53例腎囊腫患者均成功應用可視腹膜后腔擴張器建立后腹腔，擴張的同時能夠觀察到后腹腔的標志如腹膜反折及腰大肌等，并能夠觀察到擴張的效果，未發生擴張囊漏氣、破裂，無血管、腹膜和神經損傷等并發癥出現;并順利行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術;手術時間25～70 min，平均39 min;術中出血15～60 ml，平均34 ml;術后住院時間 3 ～5 d，平均3.7 d;53 例隨訪3～12個月無復發。

3 討論

腎臟是人體最容易發生囊腫的器官之一，腎囊腫常無特有的臨床癥狀，患者多在其他疾病做檢查時或健康體檢時發現。腎囊腫較小、無癥狀者，一般無特殊治療，但需臨床定期門診隨訪;囊腫較大者，可導致腎實質受壓迫，損害腎臟功能，則需治療。臨床上治療腎囊腫的方法有超聲或CT引導下細針穿刺硬化劑治療術、開放性腎囊腫去頂術和腹腔鏡囊腫去頂術。經皮穿刺硬化劑治療有硬化劑滲入腎實質或集合系統引起嚴重損傷的危險［1］，且易復發;開放性腎囊腫去頂術創傷大，術后恢復慢［1］;而自20世紀90年代初腹腔鏡在泌尿外科領域應用開始，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術已獲優良的療效，且安全、損傷小、出血少和并發癥少，已成為腹腔鏡規范化治療的病種之一。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術有經腹腔和后腹腔2種途徑。自1992年Gaur［2］首次應用氣囊擴張法人工制造腹膜后腔，開創了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病.的先河，隨著近二十年來的經驗的積累及腔鏡器械的改進，后腹腔鏡技術日趨成熟，應用范圍日益擴大，國內形成了以后腹腔途徑為主的上尿路腹腔鏡技術體系［3］。與經腹腔入路相比，后腹腔鏡手術能迅速直接進入術野、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術后恢復快［4］，不易致CO2過度吸收，并克服了因腹腔內既往病史應用的受限［5］。目前認為，單個腎囊腫直徑＞5 cm、壓迫腎集合系統及腎實質［6］，即具有手術指征，而經后腹腔鏡腎囊腫去頂術是腎囊腫治療的理想方法［7］。

腹膜后腔的建立，為腹膜后腹腔鏡手術開辟廣闊的應用前景［8］，成功地建立腹膜后腔對于手術至關重要。可視腹膜后腔擴張器正是由傳統的自制擴張器改良而成，應用可視腹膜后腔擴張器建立腹膜后腔體會有如下:(1)可視腹膜后腔擴張器為成品無需制作，操作簡單;(2)氣閉性好，可以單向注氣最大量800 ml，灌注氣體壓力得到保證;(3)氣囊不易破裂;(4)可視腹膜后腔擴張器可以取插入內窺鏡在充氣過程中觀察腹膜后腔擴張情況以及后腹腔的解剖標志，避免腹膜后腔建立過程的副損傷，提高了手術安全性;(5)明顯縮短了建立腹膜后腔的時間，為手術節約時間，提高了效率。

綜上所述，應用可視腹膜后腔擴張器建立后腹腔并行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術具有創傷小、出血少、術后恢復快、療效確切等優點，是治療腎囊腫的良好方法。

1 張文，王玉林，李震東，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂術29例報告.臨床和實驗雜志，2008，6:55-57.

2 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device.JUrol，1992，148:1137-1139.

3 張旭主編.泌尿外科腹腔鏡手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.96-97.

4 Al-Hunayan A，Abdulhalim H.Laparoscopic pyelolithotomy:is the retroperitoneal route a better approach.Int JUrol，2009，16:181-186.

5 王東，劉競，邱明星.后腹腔鏡技術在上尿路疾病的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2010，25:729-731.

6 馬潞林主編.泌尿外科腹腔鏡手術圖譜.第1版.北京:人民衛生出版社，2007.108.

7 張達，任中志，丁兵，等.腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術57例臨床分析.實用醫院臨床雜志，2009，6:127-128.

8 盧小剛，代遠斌，鄒小紅.腹膜后腹腔鏡手術的發展現狀.中國微創外科雜志，2006，6:314-316.