CT引導下慢性硬膜下血腫的微創穿刺治療

陳嘉江 郭昌忠 肖鳳英

慢性硬膜下血腫發生率約占顱內血腫的10%，血腫常發生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300 m l。臨術表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數可有偏癱、失語和癲癇等癥狀，常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后3周以上出現，因起病隱襲，病程長，病初往往誤診，經頭顱CT多可明確診斷。及時有效地清除血腫有助于病情恢復。我院2007年1月至2010年1月在CT引導下微創治療120例(共計131個部位)，手術創傷小，操作簡單，治愈率高，價格低廉，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男101例，女19例;年齡40～85歲，平均年齡61.5歲;單側血腫109例，雙側11例，單側血腫量40～260 m l。血腫部位額部20例，額顳頂部78例，額顳枕頂部22例，有外傷史113例，受傷時間22～219 d，原因不明者7例。臨床以頭痛頭暈、肢體無力為主，部分尚有偏側感覺及運動障礙，智力、語言減退，有1例有癲癇發作。木組病例全部經頭顱CT平掃，有2例再次經MRI證實，其中混雜密度41例(以低密度為主的38例、等密度為主的6例、高密度為主的1例)，等密度68例，低密度11例，除2例雙側對稱性慢性下血腫病例外其余均伴有中線移位及側腦室受壓的表現。

1.2 方法 患者備頭部皮膚后，頭部固定于CT床上，頭向健側偏移，利用自制的柵欄定位器(將細金屬導絲或注有泛影葡胺的導管按10 mm間隔縱行排列固定)，包繞固定在患側，行層厚5～10 mm的顱腦CT掃描，在CT顯示器上找出血腫的最大層的中心部位所對應的定位金屬絲的位置，并用甲紫沿金屬絲長軸畫一直線，再打出此層面的激光線作為光標，畫一與最大層面激光線重合直線，兩線的交點即為穿刺點。為保證穿刺點準確，應在標出的穿刺點放標記后再次掃描加以確診。在血腫最大層面并避開體表動脈血管走行部位定位;采用YL-I型一次性顱內血腫穿刺針，進針深度為1.5～2.5 cm，進針后在定位點斷層掃描，確認穿刺針在血腫內后抽出鉆心，加密封蓋，連接側管，進行引流。一般情況下無需沖洗，如果血腫較粘稠或不易引流出，可見適量的尿激酶將血腫軟化后，閉管2～4 h再開放引流，根據引流出的液體量估算引流效果，并于術后2～3 d復查CT，血腫引流徹底，中線結構復位，腦室受壓緩解，即可拔針，術后1個月復查CT。

2 結果

120例中116例均一次性定位穿刺成功，術后2～3 d復查CT:臨床癥狀有好轉的118例，中線移位5 mm以上11例，5 mm以下109例，有1例出現硬膜外血腫頭痛癥狀加重，有3例因引流不暢均行開顱手術治療;術后1周復查:臨床癥狀持續好轉，中線移位5 mm以上5例，5 mm以下的70例，無明顯移位的45例;術后1個月復查，臨床癥狀消失，中線無移位，有8例患者殘留少量硬膜下積液，未出現腦損傷、顱內積氣、顱內出血、顱內感染及癲癇等并發癥(圖1～5)。

圖1 術前頭顱CT

圖2 頭顱CT定位

圖3 頭顱CT術后第1天

圖4 頭顱CT術后第1天，顯示穿刺部位

圖5 頭顱CT術后1個月

3 討論

慢性硬膜下血腫，多見于老年人和6個月以下的嬰幼兒，目前對于血腫的出血來源和發病機制尚無統一的認識。至今仍停留在探索研究階段，多數學者認為老年人慢性硬膜下血腫形成腦萎縮有一定關系，蛛網膜下腔的擴大使腦皮質引流至靜脈竇的橋靜脈受到牽拉，此時即使受到較輕微的外傷也易造成橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫［1］，有CT隨訪資料發現它與外傷性硬膜下積液的演變相關，部分血腫能夠自愈［2.3］。

大多數學者認為一經確診，要盡早手術，并且傳統的開顱術創傷大、費用高、并發癥相對較多己漸不列為首選，采用CT引導下YL-Ⅰ型針穿顱引流，并有用尿激酶等溶血劑沖洗的辦法，治療效果較肯定［1］。且其操作簡單安全，創傷小，費用低，療效可靠。

另外微創穿刺治療具有一定的盲目性，再操作過程中應該注意以下幾點:(1)診斷明確，嚴格選擇手術適應癥，對于不能明確診斷者可用MRI平掃或增強掃描或其他檢查手段進一步鑒別;(2)術前盡量不用脫水劑，以免影響腦復位;(3)定位點盡可能避開大血管(如:腦膜中動脈及其分支)走行處;(4)通過內板、硬腦膜時，應該一次性快速穿透，不得分層進針，否則可能造成硬腦膜剝離損傷，形成硬膜外血腫;(5)對于血腫量較大者，引流開始時應緩慢，以避免負壓過大造成腦組織損傷、出血;(6)患者術后進行性意識不清，應該及時復查CT，出現問題及時處理。

總之，CT引導下微創穿刺治療慢性硬膜下血腫的手術方法，容易掌握，具有安全、經濟、有效、實用且不良反應少的優點，值得在臨床進一步推廣應用。

1 王忠誠主編.王忠誠神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，2005.442-444.

2 陶志強，朱志剛，陳相兵，等.外傷性硬膜下積液演變為血腫機制研究.浙江創傷外科，2005，10:17-18.

3 劉占軍，趙寶林，李元柱.慢性硬膜下血腫的自愈.中國現代神經疾病雜志，2006，6:323-324.