選擇性PPH與傳統(tǒng)PPH術(shù)后并發(fā)癥的比較研究

陳穩(wěn) 王海 戴光耀

混合痔作為一種常見病、多發(fā)病，其致病原因尚未完全了解，多由如下幾種因素引起［1］:(1)肛墊增生和滑脫;(2)靜脈曲張;(3)感染;(4)直腸頸狹窄;(5)濕熱學(xué)說。而能被多數(shù)學(xué)者接受和推崇的主要是前兩種學(xué)說即肛墊增生和下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。自1998年意大利學(xué)者Longo［2］首先應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療混合痔后，國內(nèi)自2000年也在各地相繼開展，且發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，PPH手術(shù)具有損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血少、疼痛輕、住院時間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，但隨診手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)后的一些并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在［3］:術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、術(shù)后肛門疼痛、尿潴留及肛門墜脹感等，較為嚴(yán)重的主要是術(shù)后吻合口出血和術(shù)后吻合口狹窄，往往需要二次手術(shù)止血或松解狹窄環(huán)，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科應(yīng)用選擇性PPH和傳統(tǒng)PPH治療混合痔患者共200例，并對兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了隨機(jī)對比研究，發(fā)現(xiàn)選擇性PPH術(shù)可預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，并可降低術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2009年9月至2011年9月我科混合痔患者200例，隨機(jī)分為選擇性PPH組100例，其中男55例，女45例;年齡18～75歲，平均年齡49歲;傳統(tǒng)PPH組100例，其中男51例，女49例;年齡2l～71歲，平均年齡47歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

1.2 手術(shù)方法 (1)選擇性PPH組:鞍麻下取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，用手指充分?jǐn)U肛后，置入PPH擴(kuò)肛件并固定于肛周，拔出內(nèi)芯，荷包縫合引導(dǎo)器引導(dǎo)下于齒狀線上3～4 cm用雙1-0絲線在直腸黏膜下層行選擇性荷包縫合即順時針方向6點(diǎn)半位置進(jìn)針，5點(diǎn)半位置出針，5點(diǎn)半與6點(diǎn)半之間保留約1 cm直腸黏膜不做荷包縫合，將特殊制作的黏膜保護(hù)墊片置于5點(diǎn)半與6點(diǎn)半之間，以保護(hù)5點(diǎn)半與6點(diǎn)半之間約1 cm的直腸黏膜不被切除，黏膜保護(hù)墊片弧度22°，弧長1 cm，縱向長度15 cm，將肛腸吻合器抵釘座(易蓮牌34 cm)置入荷包內(nèi)線上方，于黏膜保護(hù)墊片上方收緊荷包線并結(jié)扎于中心桿，釘倉與抵釘座配置后打開保險，擊發(fā)，切割、吻合同步完成，退出吻合器，吻合口出血用3-0可吸收線8字縫合，充分止血后，置入排氣肛管，肛管上方用4塊明膠海綿壓迫吻合口1周，預(yù)防吻合口出血，帶孔紗布包扎固定。(2)傳統(tǒng)PPH組:按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制定的PPH暫行規(guī)范操作［5］，術(shù)中同樣置入排氣肛管及吻合口用明膠海綿壓迫預(yù)防出血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6 h可進(jìn)流食或半流食，術(shù)后48 h拔出肛管，拔出肛管后開始坐浴、換藥及微波理療，常規(guī)使用抗生素3～5 d，疼痛患者給予應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。

1.4 觀察指標(biāo) 2組隨訪時間平均6個月，觀察2組術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、術(shù)后肛門疼痛、尿潴留及肛門墜脹感的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后吻合口狹窄 術(shù)后隨訪半年，選擇性PPH組未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄病例;傳統(tǒng)PPH組共有5例(5%)患者出現(xiàn)因吻合口狹窄導(dǎo)致術(shù)后排便困難，其中3例患者排干便時出現(xiàn)排便困難，經(jīng)肛門擴(kuò)肛后均緩解，2例患者排成形軟便時亦感覺費(fèi)力，經(jīng)肛門擴(kuò)肛后無明顯改善，在鞍麻下行吻合口狹窄松解后癥狀緩解。選擇性PPH組術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)PPH 組(P ＜0.01)。

2.2 術(shù)后吻合口出血 選擇性PPH組共有2例(2%)分別于術(shù)后第3天和術(shù)后第5天排大便后出現(xiàn)肛門出血，行肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)為吻合口出血，給予在肛門鏡下用云南白藥棉球壓迫出血點(diǎn)，并靜脈應(yīng)用止血藥物后，未再次出現(xiàn)便血。傳統(tǒng)PPH組共有12例(12%)術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，其中9例患者經(jīng)過局部壓迫、靜脈應(yīng)用止血藥物后成功止血。3例經(jīng)上述處理后無效，二次手術(shù)縫扎止血，選擇性PPH組術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)PPH組(P ＜0.01)。

2.3 術(shù)后疼痛 選擇性PPH組術(shù)后需用鎮(zhèn)痛劑患者12例(12%)，傳統(tǒng)PPH組術(shù)后需用鎮(zhèn)痛劑患者10例(10%)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后尿潴留 選擇性PPH組術(shù)后出現(xiàn)排尿困難需導(dǎo)尿患者30例(30%)，傳統(tǒng)PPH組術(shù)后出現(xiàn)排尿困難需導(dǎo)尿患者32例(32%)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 術(shù)后肛門墜脹感 選擇性PPH組術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹感患者20例(20%)，傳統(tǒng)PPH組術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹感患者21例(21%)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 術(shù)后吻合口出血 術(shù)后吻合口出血一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d，便血或便后出現(xiàn)肛門溢血，偶有大出血，失血量可達(dá)1 000 m l［6］，是該術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要是由于金屬吻合口彈性差、張力高，加之術(shù)后吻合口炎性水腫，組織脆性增加，大便尤其是成形干便通過吻合口時將吻合口撕裂所致［7］。

3.2 術(shù)后吻合口狹窄 術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率一般在4.8% ～8.8%，多于術(shù)后 1 ～3 個月時出現(xiàn)［8，9］，可能與荷包縫合過深傷及肌層、術(shù)中處理吻合口出血時縫扎方法不恰當(dāng)、術(shù)后進(jìn)食稀軟流食時間過長，失去成形大便對吻合口的擴(kuò)張作用，但其最主要的根源還是金屬吻合口彈性差，幾乎無彈性，加之術(shù)后吻合口水腫、感染，吻合口瘢痕組織增多［10］，使吻合口進(jìn)一步狹窄，張力增加，大便尤其是成形便無法順利通過吻合口，造成術(shù)后排便困難。

選擇性PPH術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)主要在于術(shù)中使用特殊制作的黏膜保護(hù)墊片，保留后正中約1 cm的直腸黏膜不被吻合器切除，從而使傳統(tǒng)的O型吻合口后正中出現(xiàn)約1 cm缺口，從而大大增加了吻合口的彈性，降低了吻合口的張力，大便尤其是成形便或干便通過吻合口時，吻合口有一定的擴(kuò)張余地，使得大便順利通過，同時在很大程度上避免了大便通過吻合口時對吻合口的摩擦損傷，降低了術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率。而被保留的后正中直腸黏膜血供相對較差，保留面積相對較小，不會影響PPH術(shù)的懸吊和斷流效果。

本研究結(jié)果表明:選擇性PPH術(shù)可預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，并可降低術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率，可作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式加以推廣。

1 張慶榮主編.臨床肛門大腸外科學(xué).第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，1992.118.

2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction ofmucosa and hemorrhoids prolapsewith a circular sutring device:a new procedur.Congress of Endoscopic Surgery，1998，32:777-784.

3 吳菲，趙麗仲.吻合器痔固定術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11:5.

4 揚(yáng)新慶，王振軍.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會議紀(jì)要.中華外科雜志，2003，41:698-699.

5 揚(yáng)新慶，韓進(jìn).吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華外科雜志，2002，40:795.

6 姚禮慶，唐竟，戈少云等.吻合器治療重度痔(60例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1:268-269.

7 張榮耀.PPH術(shù)常見并發(fā)癥及防治(綜述).第十三屆全國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會議暨第三屆國際結(jié)直腸外科論壇論文匯編，天津，2009.301.

8 李春雨，聶敏，王軍，等，吻合器痔固定術(shù)后重度直腸狹窄一例報(bào)告.中國醫(yī)師雜志，2007，9:1005.

9 張有生，李春雨主編.實(shí)用肛腸外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.153.

10 利民，唐迎春，徐躍軍.反思PPH并發(fā)癥提高預(yù)防處理技能.第十三屆全國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會議暨第三屆國際結(jié)直腸外科論壇論文集.天津.2009.167.