食管癌術后遲發性乳糜胸1例

朱永剛 田子強

患者，女，65歲，食管中段癌，行胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃，食管胃左頸部吻合術，術中常規于膈上約5 cm處結扎胸導管。手術順利，術后胸腔引流液平均每天160 ml，術后5 d拔除胸腔引流管，術后10 d復查胸片見兩側肺野清晰，肋膈角銳利，順利出院。術后35 d，患者出現胸悶、氣短，癥狀持續3 d，進展至不能平臥再次入院，查胸部CT示：雙側大量胸腔積液。給予胸腔穿刺置管引流出乳白色液體，左側引流液總量為800 ml，于置管第3天拔除胸部引流管，右側引流液總量約5 100 ml，于置管第20天拔除，期間給予胸腔內注入50%葡萄糖50 ml及凝血酶4 000 U各2次。并矚患者低脂肪低蛋白飲食，拔除胸腔引流管后2 d復查胸片兩側肺野清晰，肋膈角銳利。患者痊愈。隨訪觀察1個月，患者無異常表現。

討論 乳糜胸是食管癌手術后的常見并發癥之一，其發生率0.19% ～1.55%不等［1］，多發生于食管癌術后10 d內。乳糜胸是由胸導管的瘺口或其主要分支破裂引起的大量淋巴液外漏，在胸腔內潴留而成［2］。乳糜液實驗室檢查可見膽固醇與甘油三酯含量之比＜1，如經蘇丹Ⅲ染色后約1/2的乳糜液在顯微鏡下可見到脂肪球。臨床工作中的乳糜胸多發生于術后10 d內，術后近期引流量正常，而于14 d以后出現的乳糜胸為遲發性乳糜胸。

遲發性乳糜胸多以手術治療為主，認為遲發性乳糜胸發生較晚，故自愈可能性很小。我們考慮乳糜胸愈合的直接決定因素是引流量的大小，而非發生的時間。是否手術治療主要取決于引流量和患者的身體狀況。如本例患者二次入院時體質較好，在排空約2 000 ml的積液后，日引流量在100～200 ml，故行保守治療。乳糜胸保守治療應充分有效的胸腔閉式引流，使胸膜壁層和臟層發生粘連，從而封閉胸導管瘺口。為促使胸膜腔粘連胸膜腔內可注入凝血酶，高滲葡萄糖，四環素等藥物，目前尚不能確定哪種藥物更有效。本病例先后4次經胸腔注入藥物，促進胸膜腔的粘連，最終成功。

有關術中是否應預防性結扎胸導管，目前學術界仍有爭議［3］，一般認為，預防性結扎胸導管雖會對免疫功能造成一些負面影響［4］，但能夠較好地減少乳糜胸的發生。但我們考慮預防性結扎減少的是術后近期的乳糜胸，而對于遲發性乳糜胸，從前述的發病機制上推斷，不但不能減少，反而可能會增加。因此雖然目前尚無相關文獻報告，我們推測此例遲發性乳糜胸很可能與術中結扎胸導管有關。

1 王士杰，王其彰主編，食管癌與賁門癌.第1版.北京：人民衛生出版社，2008.310.

2 張效公主編.胸外科學.第1版.北京：中國協和醫科大學出版社，2001.322.

3 傅劍華，胡袆.預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價.癌癥，2006，25：728-730.

4 Aiko S，Yoshizumi Y，Matsuyama T，et al.Influences of thoracic duct blockage on early enteral nutrition for patients who underwent esophageal cancer surgery.Jpn JThorac Cardiovasc Surg，2003，51：263-271.