產時子宮外處理技術治療胎兒頸部淋巴管瘤

潘妍婷 趙敏慧 鄒剛

隨著現代醫療技術的不斷發展，超聲檢查和核磁共振技術等各種產前診斷技術的發展使對胎兒先天性疾病的診斷有了很大進展，隨之而來的是當診斷出胎兒疾病之后，如何采取有效的辦法對胎兒進行治療，挽救胎兒的生命。產時子宮外處理技術(EXIT)是胎兒外科手術的一種，指胎兒尚未完全娩出，臍帶仍可維持胎兒的血氧供應，而此時經人為方式使嬰兒呼吸道保持暢通，將嬰兒娩出的技術［1］。本研究采用EXIT技術將有頸部腫塊的病嬰娩出，嬰兒30 d時實施手術切除。探討和總結EXIT技術在治療胎兒先天性頸部淋巴管瘤的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕婦37歲，初產婦，無不良孕產史，既往月經規則，末次月經時間為2009年12月2日，預產期2010年9月9日。本次妊娠系行IVF-ET，停經16周起在我院產檢，唐氏篩查高危(1∶165)，行羊膜腔穿刺，在檢測胎兒染色體時未發現數目及明顯結構異常。孕22周時B超篩查提示胎兒右耳內后方混合性回聲;孕26周時通過B超檢查提示胎兒頸部腫塊(31 mm×17 mm×36 mm)，性質待排;MRI檢查顯示胎兒頸部軟組織囊性占位，內可見分隔，首先考慮可能是淋巴管瘤;孕38周時，B超篩查顯示胎兒頸部右后方見一多房性腫塊，未引出血流，大小為58 mm×39 mm×21 mm。

1.2 方法 由于產婦分娩時可能因胎兒頸部腫塊壓迫氣管導致新生兒窒息，因此需要在分娩時首先解除氣道梗阻，所以我們最終選擇行EXIT術。在孕婦妊娠39周無產兆的情況下，超聲檢測提示胎兒已經發育成熟，經商議決定剖宮產終止妊娠。

手術組由產科、新生兒科、小兒外科、放射科、麻醉科醫師及護理人員組成。對產婦的麻醉采取靜脈吸入復合全身麻醉法，首先靜脈注射芬太尼0.2 mg、丙泊酚90 mg和維庫溴銨10 mg進行前期麻醉，待產婦肌松較好后進行氣管插管，采用麻醉劑吸入異氟醚1.5 MAC，在手術過程中靜脈泵注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1用于維持產婦麻醉。

剖宮產前再次通過超聲精確確定胎盤的位置以及胎兒方位。孕婦取平臥位。實施連續硬膜外麻醉，并且靜脈滴注硫酸鎂保持孕婦子宮松弛。對孕婦行子宮下段橫切口，從而避免羊水過多流出，僅將新生兒頭部露于子宮外，吸凈嬰兒口內羊水，之后取出新生兒頭而后轉至正枕后位，使新生兒頭后仰，雙肩正處于子宮切口，取出新生兒，交兒科醫師處理。

經認真觀察，胎兒頸部有一腫塊，但暫未對其呼吸造成影響，故新生兒醫生未對其進行氣管插管。然后，洗手護士配合產科醫生在距臍輪約10 cm左右斷臍，產科醫生采取常規方法對產婦子宮下段注射催產素20 U。胎盤娩出后，因宮縮差，予欣母沛0.25 mg加強宮縮治療，宮縮仍欠佳，子宮漿膜面炎性充血明顯，并檢查子宮下段后壁宮腔活動性出血，因此給予行子宮B-Lynch縫合術(背帶縫合術)。術后子宮出血明顯較前減少，術中出血共800 ml。術后觀察陰道無明顯出血現象，之后產婦安返病房休息。

1.3 術中準備及注意事項 (1)做好產婦及家屬心理護理工作，減輕產婦焦慮緊張情緒。(2)建立兩路靜脈通道，利于麻醉藥品和急救藥品的供給。(3)準備巧特欣、欣母沛、背帶線，減少剖宮產時子宮出血。(4)準備1 000 ml溫0.9%氯化鈉溶液數袋。子宮切開時為維持胎盤灌注，只能部分暴露胎兒且維持子宮容量在合適水平，同時術中盡量減少羊水的流失，若手術時間較長，丟失的羊水較多，選用35～37℃0.9%氯化鈉溶液補充至胎兒娩出。(5)檢查吸引器、呼吸機、新生兒氣管插管、喉鏡和復蘇皮囊等搶救物品。(6)手術臺旁另鋪一無菌臺方便兒科醫生搶救用。(7)新生兒斷臍后，根據新生兒科醫生要求適時進行臍帶結扎。(8)給予嬰兒右側臥位，減少腫塊對氣道壓力，觀察病情，做好新生兒轉運前準備。

2 結果

剖宮產后產婦恢復情況良好，按時出院。術中胎兒娩出后發現其右側頸部有一5 cm×6 cm腫塊，質軟，未破裂。胎兒哭聲佳，評分10分，重3 470 g，當日轉運至兒科醫院。由于頸部腫塊對新生兒氣道壓迫不明顯，故在其出生第30天進行頸部腫瘤切除術。術中發現新生兒的氣管受到壓迫，出現向左側移位現象，切除頸部腫塊，病理為頸部淋巴管瘤(水囊瘤)，新生兒術后24 h拔除氣管插管，并能自主呼吸，健康出院。

3 討論

EXIT技術在處理胎兒氣道梗阻、通氣障礙時，明顯提高了這類患兒的生存率［2，3］。本例胎兒在26周時明確頸部囊性占位，考慮頸部腫塊對胎兒氣管壓迫可能導致胎兒出生時呼吸困難，為確保新生兒生命安全，選擇了擇期剖宮產，為胎兒施實EXIT技術治療，讓新生兒安全度過呼吸關提供保障。

EXIT成功的關鍵在于有一支具有多學科專業的團隊，最重要的是需要掌握產科、新生兒科、手術專科、耳鼻喉科等專業知識的醫生共同協作，為EXIT實施提供有效支持［4，5］。本病例中我們建立了由小兒外科、產科、放射科、新生兒科、麻醉科和護理人員組成的協作團隊，全面評估，制訂詳細的手術計劃與操作流程。實施EXIT技術分娩過程中，胎兒臍帶需要保持在子宮內，且若手術時間較長，丟失的羊水較多，需要不斷向宮內補充35～37℃ 0.9%氯化鈉溶液至胎兒娩出［4］。另外應注意由于手術時產婦深度麻醉，可能造成孕婦產后子宮收縮無力或大出血等危險，因此必須隨時監測是血量，失血過多時，需要通過輸血維持產婦血壓［6］。

隨著超聲以及核磁共振技術的快速發展，胎兒的某些遺傳病已經從產前診斷發展到目前的EXIT技術，EXIT技術是由先天性隔疝胎兒宮內治療發展而來，但臨床醫師已經認識到EXIT技術最好的適應證是胎兒頸部腫塊［7］。當胎兒頸部腫塊對胎兒氣道產生壓迫時就會使胎兒出生時腫塊壓迫氣道而無法通氣，從而造成新生兒出生時的呼吸困難。如對胎兒實施EXIT技術，即先進行氣管插管或氣管切開，建立有效氣道通氣，再斷臍，最后處理頸部腫塊，就能挽救許多患兒的生命［8］。本文就成功完成了產前診斷胎兒頸部腫塊壓迫氣管而行EXIT，成功完成手術中的護理配合。合理地使用EXIT技術，使患有先天性疾病的患兒早日接受有效的外科手術，最大限度的保全母嬰的生命安全，對于降低新生兒病死率和改善患兒預后有著非常重要的意義。

1 賈佳，鄭文慧，韓寧，等.胎兒頸部巨大淋巴管瘤行產時宮外治療麻醉管理一例.臨床麻醉學雜志，2011，27：725.

2 鄭珊，張學峰.淺談胎兒外科治療進展-子宮外產時處理.中華小兒外科雜志，2005，26：492-493.

3 沈淳，鄭珊，李笑天.胎兒氣道梗阻、通氣障礙和子宮外產時處理.實用婦產科雜志，2009，25：707-708.

4 徐煥，嚴英榴，趙宇青，等.胎兒頸部腫塊的分娩期子宮外產時治療(附1 例報道).復旦學報(醫學版)，2008，35：293-295.

5 沈淳，王炫，鄭珊，等.子宮外產時處理胎兒頸部巨大占位的臨床初探.中華小兒外科雜志，2011，32：401-404.

6 Chiu HH，Hsu WC，Shih JC，et al.The EXIT(ex utero intrapartum treatment)procedure.JForm Med Associa，2008，107：745-748.

7 劉正平，劉國慶，劉吉平，等.應用產時子宮外處理技術治療胎兒頸部腫瘤一例.中華圍產醫學雜志，2011，3：191-192.

8 喬寵，張志濤，劉彩霞，等.行產時胎兒手術的母體預后分析.中國醫科大學學報，2010，39：140-143.