心電圖和超聲心動圖在急性肺栓塞診斷中的價值

田俊芝 吳玲玲 尹鳳娥

急性肺栓塞因其發病率高及其臨床表現的隱匿性和復雜性，致使誤診率、漏診率，死亡率普遍增高。因此，肺栓塞越來越受人們重視。肺栓塞在美國已成為第3位死亡原因，我國尚未臨床病學資料。診斷急性肺動脈栓塞現有檢查：實驗室檢查(動脈血氣分析，血漿D-二聚體地急劇升高)，心電圖改變，心臟超聲圖的表現，放射性核素肺通氣/灌注掃描，肺動脈造影(常用診斷方法之一)等。造影是有創性檢查，有發生致命或嚴重并發癥的可能，并且在醫療條件較差的地區普及率極低。若用無創性的檢查早期明確診斷并能及時治療，可明顯改善患者的預后，降低死亡率。回顧分析在河北醫科大學第二醫院已確診急性肺栓塞患者28例，探討已普及的，無創性的心電圖、彩色多普勒超聲心動圖檢查在急性肺栓塞診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年12月經動脈血氣分析、血漿D-二聚體、心電圖、心臟彩超、放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT、肺動脈造影等綜合檢查確診為急性肺栓塞患者28例。男18例，女12例;年齡24～75歲，平均年齡56.8歲。所有患者均有突發胸悶、氣短、咳嗽、呼吸困難，部分患者出現急性右心功能衰竭的表現。

1.2 方法 心電圖檢測采用北京福田FCP-4101同步十二導聯心電圖機記錄患者入院時的心電圖。使用GE公司VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。入院后6 h內，經胸二維超聲檢查取左心室長軸切面、短軸切面、心尖四腔心切面、主動脈短軸切面、主肺動脈長軸等切面觀察右心房右心室、肺動脈主干及左右分支、有無栓子。用頻譜多普勒測三尖瓣反流速度，肺動脈血流速度，并估測肺動脈壓力。

2 結果

心電圖結果：28例患者中正常9例(32.1%)，竇性心動過速(＞100次/min)10例(35.7%)，電軸右偏8例(28.6%)，SIQⅢTⅢ13例(46.4%)，Tv1～v3(v5)倒置16例(57.1%)，完全性或不完全性右束支傳導阻滯4例(14.3%)，右心室肥大5例(17.9%)，房撲1例(3.6%)，房顫1例(3.6%)。超聲心動圖結果：正常10例(35.7%)，異常18例(64.3%)，其中超聲檢出右心、肺動脈血栓直接征象5例(17.9%)，間接征象13例(46.4%)，表現為右心擴大、三尖瓣輕至中度關閉不全、肺動脈增寬、肺高壓、及合并心包積液4例(14.3%)。18例患者右心房擴大舒張時長(50.6±5.5)mm，舒張時橫徑(43.6±5.7)mm，右心室舒張時橫徑(38.2±3.8)mm，肺動脈增寬內徑(19.2±3.0)mm，13例有不同程度的三尖瓣反流，肺動脈壓均升高。

3 討論

急性肺栓塞常是靜脈血栓形成的并發癥，主要來源于下肢和骨盆深靜脈，少數來源于上肢，頭、頸部靜脈栓子(如氣體、羊水、脂肪等)，隨血液循環堵塞肺動脈，隨后出現肺動脈壓急劇升高，出現急性右心室負荷增加和右心擴張。主動脈與右心室壓力差降低，冠狀動脈灌注下降。另外體內一些神經-激素被激活，大量縮血管物質釋放，造成冠狀動脈痙攣、心肌缺血。肺栓塞時肺通氣/灌注比例嚴重失調及過度換氣造成低氧血癥、低碳酸血癥，從而在心電圖上、超聲心動圖上出現一系列的表現。而且肺栓塞的嚴重程度與心電圖，超聲心動圖呈正相關。肺栓塞的血液動力學反應主要取決于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎功能狀態。肺栓塞一旦發生，血栓阻塞肺動脈及其分支，血流減少或中斷，就會引起不同程度的血液動力學和呼吸功能的改變。栓子阻塞肺動脈后，受機械、神經反射和體液因素的綜合影響，輕者可幾天無任何變化，重者肺循環阻力增加，肺動脈壓力上升，右心室負荷增加，甚至可引起右心功能衰竭。如無基礎心肺疾病，肺動脈壓力升高與血管床被阻塞的程度成正比。文獻報道，60%左右的肺栓塞會出現SIQⅢTⅢ變化，但部分患者只出現 QⅢTⅢ變化，而 SI并不明顯［1，2］。胸導聯T波變化在肺栓塞中也比較常見，占40% ～73%。其原因可能與右心室壓力升高有關，冠狀動脈灌注下降，多種縮血管物質濃度升高，造成血流減少，產生心肌缺血的心電圖表現。胸前導聯T波改變，不僅限于Tv1～v3導聯，也可波及Tv1～v5導聯，變化范圍較大。本組急性肺栓塞患者入院時心電圖改變達67.9%。文獻報道心臟超聲改變包括直接征象(可見栓子)或間接征象(右心占優勢表型)占72%［3-5］。本組病例超聲心動圖改變占64.3%。心臟超聲即使正常，也不能排除肺栓塞，本組28例肺栓塞中正常10例，考慮可能與起病時間短，栓塞累及面積較小有關，可即時行D-二聚體、心電圖、肺動脈造影、核素/灌注顯像等檢查來確診。心電圖、超聲心動圖檢查有助于與心肌梗死等疾病的鑒別診斷。

1 程顯聲，程芮，馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷.中華心血管病雜志，2001，29：274-276.

2 劉雙，朱小玲，周奕，等.急癥中對肺血栓栓塞癥的診斷.中國危重病急救醫學，2004，16：464-467.

3 周永昌，郭萬學主編.超聲醫學.第1版.北京：科學技術文獻出版社，2001.301.

4 吳雅峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超聲心動圖對急性肺動脈栓塞的診斷特點及分析.中華超聲影像學雜志，2001，10：341-344.

5 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary emblosim：predictive value negative T waves in precordial leads-80case reports.Chest，1997，111：537-543.