房顫患者陣發性出汗誤診為心衰1例

趙勇

患者男，56歲，主因凌晨陣發性大汗二十余天于2011年10月25日入院。既往有風濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術后，持續性房顫病史，長期口服華法林抗凝治療，凝血酶原時間INR 2～3，20 d前無明顯誘因每于凌晨3點全身陣發性冷汗，浸濕衣被，無心慌胸悶胸痛癥狀，無饑餓感，醒后約30 min出汗逐漸緩解，1個月來每天發作，曾口服谷維素，刺五加等藥物癥狀無好轉。入院查體:體溫 36.4℃，脈搏 72次/min，呼吸18次/min，血壓140/70mm Hg神情語利，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心界略向左側擴大，心率78次/min，房顫律，心尖部第一心音亢進，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，全腹無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。心電圖示房顫律，心室率78次/min左右，V4-6S-T段壓低0.05 mV。檢查INR 2.2，血常規白細胞、中性粒、血紅蛋白均在正常范圍，血生化血糖、肝功、腎功、鉀鈉氯、甲功五項均正常。心臟彩色多普勒示左房擴大，左心房前后徑44mm，二尖瓣機械瓣置換術后，機械瓣功能正常，主動脈瓣鈣化合并少量返流，二尖瓣少量返流，心臟收縮功能正常，室壁運動欠協調，其他房室內徑均在正常發范圍。肺部CT平掃未見明確異常，心臟術后改變。入院診斷:風濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術后，心律失常:持續性房顫，心功能不全Ⅲ級。給予硝酸甘油靜點，口服硝酸異山梨酯、地戈辛、氫氯噻嗪、螺內酯，華法林，皮下注射低分子肝素。發作時心電圖示心率58次左右，S-T段無動態改變，給予吸氧，舌下含化硝酸甘油。經以上治療1周凌晨出汗癥狀無好轉，遂給予夜間床旁心電監測，提示凌晨3點左右患者在睡眠中心律明顯不規整，心室率波動在41～68次/min，而后患者出大汗驚醒，除心率變化外血壓、呼吸頻率均平穩，清晨心率升至90～110次/min，更改治療方案停服洋地黃、利尿劑，給予晚8點口服山莨菪堿2.5 mg，晨7點口服阿替洛爾6.25 mg，繼續口服硝酸酯類藥物，當晚陣發性出汗癥狀消失，心電監測提示心室率波動在55～65次/min，隨訪1個月未復發。

討論 心房顫動是臨床上最常見的心律失常，多見于各種器質性心臟病，如風心病，先心病，心肌病，冠心病等，可以是慢性心臟病患者的一個重要并發癥，也見于甲亢、低血糖、糖尿病、植物神經功能紊亂以及正常人［1］，但持續性房顫以凌晨陣發性大汗為主要表現而無其他伴隨癥狀的病例國內文獻未見報道。

本病例為一器質性心臟病持續性房顫患者，既往無植物神經功能紊亂、糖尿病、甲亢等病史，故可排除以上病因，文獻報道疲勞、氣候變化使受涼、情緒變化、緊張等因素可影響心臟交感和迷走神經的張力［2］，一般情況下經去除誘因、適當休息和睡眠可恢復植物神經的平衡，但該患者有風濕性心臟病，二尖瓣狹窄置換術后，持續性房顫病史，凌晨陣發性大汗可能是以上誘因導致迷走神經和交感神經功能紊亂，特別當夜間睡眠中，交感興奮性下降，心率減慢，房室傳導阻滯加重，反射性刺激交感神經，心室率變得不規整，汗腺分泌，出大汗，因沒有心率的嚴重下降甚至心臟停搏和心肌缺血加重，所以沒有血壓變化和心絞痛發作，清醒后，通過中樞神經的調節出汗減少，清晨交感神經的張力升高，出現心率加快，夜間口服山莨菪堿可對抗迷走神經的興奮，晨起口服阿替洛爾可防止交感神經的張力升高出現快速性心律失常的發生［3］。

該病例誤診為心衰所致出汗的原因為器質性心臟病合并持續性房顫，叩心界略擴大，平臥時出汗易診為心功能不全，但該患者無肺淤血肺水腫體征，無下肢水腫、頸靜脈怒張，無夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，強心利尿治療無效，該病例提示房顫除有血栓栓塞、心功能不全、血流動力學不穩定等并發癥外還可合并一些不特異的非器質性癥狀，需重視床旁的心電血壓監測，結合輔助檢查結果全面分析，注意鑒別診斷，慎重選擇用藥才能收到滿意的療效。

1 王莉娟.陣發性出汗為主要癥狀的房顫1例.中華保健醫學雜志，2008，10:44.

2 汪愛虎，那開憲.預計綜合癥伴房顫——突發心慌出汗伴黑蒙的病案討論.中國臨床醫生，2007，35:71-72.

3 蔣蘇紅，楊磊，王虹.心房纖顫并發多臟器栓塞1例.疑難病雜志，2003，12:337.