導管腔內溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的護理

張新剛

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是一種常見的血管性疾病，可導致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。近年來，LEDVT的介入綜合治療逐步受到重視，置管溶栓是較為經濟有效的介入治療方法［1］。我科在2009年8月至2011年8月采用下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF，暫時或永久兩用性)植入后導管腔內溶栓治療急性LEDVT，我們體會除積極治療外，護理也相當重要，針對病例及治療特點，給予精心有效的護理，取得了良好效果。護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，男24例，女11例;年齡25～78歲，平均57.5歲;所有患者均經彩色多普勒(color Doppler flow imaging，CDFI)或血管造影證實為LEDVT，病程3～7 d。其中左下肢血栓30例，右下肢血栓5例。本組患者入院時患肢較健肢均有不同程度的腫脹，經IVCF植入后導管腔內溶栓治療及抗凝祛聚綜合治療并積極治療基礎病后均達到滿意效果。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理:①一般護理:囑患者早期臥床休息，下肢水腫者應將患肢抬高30度，利于靜脈回流減輕水腫，促進下肢靜脈回流，嚴禁按摩，擠壓及熱敷，避免血栓脫落及皮膚損傷感染。觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度，每日測量患肢與健肢大小腿周徑(髕骨上、下緣各15cm處)并做好記錄及D-二聚體檢測，以判斷血管通暢情況及評估治療效果。保持環境安靜，臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發生。②心理護理:由于患者肢體腫脹疼痛、功能障礙，易出現焦慮和恐懼。護理人員應關心體貼、同情患者，減輕患者的緊張心理，各操作動作要穩、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣溫和，對患者提出的問題耐心解答，并為患者介紹手術的目的、過程，術中術后可能出現的情況及術前術后的配合，消除其恐懼心理，共同配合治療。③術前準備:術前做好出凝血時間、血常規、心電圖、胸片等檢查，做好碘過敏試驗，術前1 d做好術野區備皮，術前4 h禁食水，術前排空大小便。

1.2.2 術后護理:①留置導管及穿刺點的護理:密切觀察穿刺點有無局部滲血或皮下血腫形成，導管有無脫落、堵塞、移位等。每日以肝素鹽水沖管，保持導管通暢。穿刺點處每日用0.05%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部感染和導管菌血癥的發生，囑患者穿刺肢體伸直，以防導管移位、脫落。②用藥觀察:藥液現配現用，術后根據醫囑用尿激酶70～100萬U溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液中，使用微量泵由導管持續灌注(速率為5萬U/h)，用藥完畢用肝素鹽水正壓封管后將三通接頭置于關閉狀態并用無菌紗布包扎。由于使用了較大量的溶栓、抗凝藥物，所以應密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，重視實驗室檢測，包括血小板計數、凝血酶時間(prothrombin time，PT)、部分激活的凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time，APTT)等，要求 PT和 APTT控制在正常2倍左右［2］。嚴密觀察患者生命體征變化。③飲食及生活指導:改變不良生活習慣，絕對戒煙，以防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮而致疼痛。進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、富含纖維素易消化的食物，多飲水，以保持大便通暢，避免因用力排便而致腹壓增加，從而影響下肢靜脈血液回流。④拔管后的護理:穿刺點以無菌敷料覆蓋后用繃帶加壓包扎6 h。密切觀察肢體足背動脈搏動情況、皮膚顏色、溫度及毛細血管充盈時間，保持穿刺點局部清潔，防止傷口感染。恢復期時告知患者逐漸增加活動量，以促進深靜脈再通及側支循環建立。⑤健康教育和出院指導:告誡患者禁煙酒，養成良好的生活習慣，適當活動，活動時穿彈力襪6個月，冬季時患肢保溫，并保持室內一定溫度，以免在缺血狀態下增加組織的耗氧量。堅持服用華法林抗凝6個月，告之患者按時按量服藥，出院后0.5、1、2個月分別來醫院復查凝血四項。指導患者自我觀察有無牙齦、皮下出血、血尿及黑便等現象，發現異常及時停藥就醫，以免延誤治療。

1.2.3 并發癥的觀察與護理:① 出血:出血為LEDVT介人治療過程中的常見并發癥，所以要密切觀察穿刺點滲血、出血情況，觀察血壓、心率及末梢循環情況，觀察患肢皮膚顏色、皮溫及腫脹改善情況，觀察有無鼻出血，牙齦出血，皮膚散在出血點及有無其它部位出血跡象。一旦發生應立即停止使用抗凝和溶栓藥物，防止腦出血的發生［3］。本組35例患者在換藥過程中僅發現穿刺點有少量滲血，經局部壓迫和停藥后滲血停止。②PE:LEDVT最大的危害在于致命性PE發生，是由于栓子脫落堵塞肺動脈所致。主要表現為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽及發紺等癥狀。為預防PE的發生，可使用IVCF，急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓過程中動作要輕柔。術后應讓患者嚴格臥床，備好搶救藥品及器材，嚴密觀察病情變化。本組病例均使用IVCF，無1例PE發生。③ IVCF并發癥:IVCF置人術后可能發生濾器移位、腔靜脈閉塞或穿孔，護理人員應了解濾器的種類和型號，以便于對可能發生的并發癥進行判斷。濾器移位多移向近心端，一般無臨床癥狀，若出現血壓下降、心率增快、面色蒼白及末梢循環障礙等休克表現及有腹、背痛等，立即通知醫生進行搶救。

1.3 療效標準 治療前及治療結束時測量健、患側大腿和小腿各兩處周徑值(髕骨上、下緣各15cm處)。治療前和治療結束后行患肢多普勒檢查，以判斷療效。根據臨床表現、結束時肢體健患側周徑差和患肢CDFI檢查結果。臨床療效分為治愈、有效、基本無效［4］。治愈:患肢紅腫熱痛消失，周徑差≤2cm以內，CDFI提示深靜脈血栓消失、血管再通;有效:患肢腫脹明顯減退，周徑差2～4cm，CDFI提示深靜脈殘留部分血栓、血管部分再通;基本無效:患肢紅腫熱痛稍減輕，周徑差≥4cm，CDFI結果顯示病灶血管仍閉塞。所有患者均隨訪6個月。

2 結果

通過精心專業的護理和積極治療，35例患者術后第1天患肢紅腫明顯消退，疼痛緩解，皮溫至正常。27例患者治愈(77.14%)，有效8 例(22.86%)，基本無效0 例，本組病例平均住院10.5 d，住院期間均無出血、PE及壓瘡等并發癥的發生。術后隨訪6個月，隨訪率100%，情況良好，未出現置管溶栓及濾器植入的并發癥。

3 討論

隨著科技發展，微創介入治療已成為臨床發展方向，與之相應的治療方法也不斷改進。IVCF植入預防PE已廣泛推廣和應用，IVCF植入使血栓脫落造成PE率由60% ～70%下降至0.9% ～5%，是預防下LEDVT引起PE的有效方法［5］。本組35例患者采用IVCF植入后導管腔內溶栓，未發生PE及出血等并發癥，患者均康復出院。通過對本組病人的護理認識到，及早的治療，及時的觀察診斷，術前妥善的處理好患肢，飲食調解病情觀察，充分的做好術前準備，正確使用藥物，術后精細有效的護理，嚴密觀察并發癥等保證了治療效果，提高了急性LEDVT的治愈率，而且有效預防并發癥的發生，減少平均住院天數，減輕了患者的痛苦，值得推廣。

1 顧建平，范春瑛，何旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學雜志，2000，9:206-209.

2 王玉琦，葉建榮主編.血管外科治療學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2003.226-227.

3 方建瑞.腦卒后預防深靜脈血栓的護理體會.中國實用神經疾病雜志，2008，11:159.

4 吳必超，楊樹呈，金鳳瑪，等.以低分子肝素為主聯合治療術后下肢深靜脈血栓形成療效觀察.臨床合理用藥，2009，6:44-45.

5 戴定可，仁友.下腔靜脈濾器預防肺動脈栓塞的臨床應用.臨床放射學雜志，1999，18:48-49.