前列腺增生并膀胱結石的同期微創治療

及東林 李鐵 劉淑梅

·臨床研究·

前列腺增生并膀胱結石的同期微創治療

及東林 李鐵 劉淑梅

前列腺增生;膀胱結石;鈥激光;經尿道前列腺電切術

膀胱結石是前列腺增生患者的常見并發癥之一，傳統治療方法主要采取前列腺切除加膀胱切開取石術，患者創傷大，恢復慢。2007年3月至2010年3月我科采用經尿道前列腺電切術聯合鈥激光碎石術同期治療前列腺增生并發膀胱結石患者30例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者年齡56～86歲，平均年齡70.2歲。全部患者并發膀胱結石，結石直徑11～38 mm，平均25.4 mm。所有患者行國際前列腺癥狀評分(IPSS)，生活質量評分(QOL)，血清前列腺特異抗原測定(PSA)，直腸指診(DRE)檢查并記錄，術前進行直腸B超測定前列腺體積，尿動力學檢查，患者同時并發膀胱憩室等需要開放手術治療者不納入研究記錄。

1.2 手術方法 采用上海瑞柯恩公司35W鈥激光碎石機，日本Olympus F8/9.8輸尿管鏡和德國STORZ F26電切鏡，在連續硬膜外麻醉下取截石位，通過尿道置入F12尿管引流膀胱尿液，經尿道再置入F8/9.8輸尿管鏡，插入激光光纖，沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液，觀察前列腺增生情況及結石的大小和數目，了解膀胱內有無腫瘤和憩室。如無腫瘤和憩室，膀胱結石先用鈥激光粉碎結石，激光輸出能量為1.5～1.5 J，頻率為10～15 Hz，粉碎結石至直徑＜5 mm，碎石過程中如結石較大，結石碎屑導致視野不清，可置入F26電切鏡，使用Ellik沖洗器將碎石塊吸出，然后繼續碎石，碎石完畢檢查膀胱，確定是否膀胱損傷，然后更換電切鏡，采用5%甘露醇作為沖洗液行前列腺電切術，電切時輸出功率為140 W，電凝功率為60 W，以膀胱頸口6點至精阜平面切出一深達前列腺纖維包膜的標志溝，并以此標志溝向周圍擴展，電切前列腺左右側葉及腺體前聯合部位，達前列腺包膜，徹底止血，最后將鏡鞘退到精阜遠端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況，用Ellik沖洗器吸出前列腺碎塊，膀胱充水測試排尿是否通暢，尿道外括約肌功能良好，術后留置F20～24三腔氣囊尿管，持續沖洗膀胱。

1.3 觀察項目 記錄患者碎石和全部手術時間，輸血量、術后留置尿管時間、術后住院時間等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例患者鈥激光碎石時間10～40 min，平均26.5 min;手術總體時間50～120 min，平均98 min;術后5～7 d拔除導尿管，平均6.2 d，拔除尿管后未出現尿潴留，術后住院5～8 d，平均6.5 d。術中排石均獲得成功，術后3個月隨訪膀胱結石無復發。4例患者發生壓力性尿失禁。平均在2個月內緩解，隨訪至3個月時無持續壓力性尿失禁出現。全部患者隨訪至今沒有發現尿道狹窄，無輸血和感染病例發生。患者全部確診為前列腺增生，前列腺體積40～82 cm3，平均58.6 cm3。術前患者IPSS、QOL評分，最大尿流率和剩余尿量分別為(27.5± 2.0)分，(5.6±0.3)分，(7.9±3.1)ml/s和(148±94)ml，術后3個月時分別為(7.6±0.5)分，(2.4±0.25)分，(15.6± 9.1)ml/s和(42±48)ml，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

目前有多種方法治療BPH并發膀胱結石，其中ESWL、經尿道碎石、經皮膀胱碎石和開放手術。最常應用的方法是經尿道碎石，而經尿道碎石使用的方法主要有機械、超聲、液電、氣壓彈道和激光碎石，鈥激光吸收的遞質為水，結石中的水和結石表面的水吸收了鈥激光的能量而氣化膨脹，產生二次壓力使結石粉碎。Simnofer［1］成功完成1例膀胱巨大結石(12 cm× 9 cm×9 cm)膀胱鏡下鈥激光碎石術。另外鈥激光不受結石成分的影響，且碎石后的顆粒較其他方法細小。因此鈥激光對于膀胱結石不論膀胱結石大小成分及位置，均能獲得滿意效果。另外，Teichman等［2］發現能量控制在1.2 J以下時，膀胱結石幾乎沒有移動，因此，術中合理應用不同能量鈥激光碎石可以明顯減少膀胱損傷，本組患者膀胱結石均一次性碎石成功，鈥激光碎石手術安全性高，由于鈥激光穿透深度淺，所釋放的熱量局限于光纖末端0.5 mm以內，且能被沖洗的水迅速吸收，大大地減少了術中膀胱黏膜損傷或穿孔的發生率，在鈥激光碎石過程中，膀胱內灌洗液不宜過多，以防止膀胱壁因充盈過度變薄而引起穿孔［3］。對于較大結石避免過早過多將其分裂，碎石時沿結石表面逐步將結石碎成粉末或小碎塊，以利于Ellik沖洗吸出，5～8 mm光滑多發結石可用前列腺氣化電切環經尿道取出，筆者曾用此方法取出1例患者達32粒之多。

1 Simnofer H，Riede K.Endoscopic Lithotripsy of a urinary bladder calculus with the aid of a holmium-YAG laser in a gelding.Deutsch Tierarztl Wochenschr，2002，109:383-386.

2 Teichman JM，Rogenes VJ，mclver BJ，et al.Holmium:Yttrium-aluminium garnet laser cystolith-otripsy of large bladder calculi.Urology，1997，50: 44-48.

3 朱學華，宋健，邵強，等.經尿道鈥激光同期治療前列腺增生并發膀胱結石的療效.臨床泌尿外科雜志，2007，22:689-691.

R 697.3

A

1002－7386(2012)17－2625－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.034

073000 河北省定州市，河北省第七人民醫院

BPH是常見老年男性病，其治療方法很多，手術是治療BPH最有效的方法，而TURP是公認的治療BPH的“金標準”，其特點是創傷小、療效確切、手術并發癥較少。通過本組手術，我們體會對于BPH并膀胱結石的患者碎石后將結石吸出同期行TURP，視野足夠清晰，未增加明顯出血和感染發生的幾率，亦無TURS發生。我們認為TURS的發生與手術時間灌洗液的壓力和術中是否切透包膜有關，而最關鍵的為是否切除包膜，如切透包膜短時間內即可發生TURS，應及時中斷手術。因此除要求術者技術應熟練外，還應盡量縮短手術時間，保持低壓沖洗，避免并發癥的發生。

2011－12－13)