前列腺增生并膀胱結(jié)石的同期微創(chuàng)治療

及東林 李鐵 劉淑梅

·臨床研究·

前列腺增生并膀胱結(jié)石的同期微創(chuàng)治療

及東林 李鐵 劉淑梅

前列腺增生;膀胱結(jié)石;鈥激光;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

膀胱結(jié)石是前列腺增生患者的常見并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)治療方法主要采取前列腺切除加膀胱切開取石術(shù)，患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。2007年3月至2010年3月我科采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石患者30例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者年齡56～86歲，平均年齡70.2歲。全部患者并發(fā)膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑11～38 mm，平均25.4 mm。所有患者行國際前列腺癥狀評分(IPSS)，生活質(zhì)量評分(QOL)，血清前列腺特異抗原測定(PSA)，直腸指診(DRE)檢查并記錄，術(shù)前進行直腸B超測定前列腺體積，尿動力學(xué)檢查，患者同時并發(fā)膀胱憩室等需要開放手術(shù)治療者不納入研究記錄。

1.2 手術(shù)方法 采用上海瑞柯恩公司35W鈥激光碎石機，日本Olympus F8/9.8輸尿管鏡和德國STORZ F26電切鏡，在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，通過尿道置入F12尿管引流膀胱尿液，經(jīng)尿道再置入F8/9.8輸尿管鏡，插入激光光纖，沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液，觀察前列腺增生情況及結(jié)石的大小和數(shù)目，了解膀胱內(nèi)有無腫瘤和憩室。如無腫瘤和憩室，膀胱結(jié)石先用鈥激光粉碎結(jié)石，激光輸出能量為1.5～1.5 J，頻率為10～15 Hz，粉碎結(jié)石至直徑＜5 mm，碎石過程中如結(jié)石較大，結(jié)石碎屑導(dǎo)致視野不清，可置入F26電切鏡，使用Ellik沖洗器將碎石塊吸出，然后繼續(xù)碎石，碎石完畢檢查膀胱，確定是否膀胱損傷，然后更換電切鏡，采用5%甘露醇作為沖洗液行前列腺電切術(shù)，電切時輸出功率為140 W，電凝功率為60 W，以膀胱頸口6點至精阜平面切出一深達前列腺纖維包膜的標志溝，并以此標志溝向周圍擴展，電切前列腺左右側(cè)葉及腺體前聯(lián)合部位，達前列腺包膜，徹底止血，最后將鏡鞘退到精阜遠端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況，用Ellik沖洗器吸出前列腺碎塊，膀胱充水測試排尿是否通暢，尿道外括約肌功能良好，術(shù)后留置F20～24三腔氣囊尿管，持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察項目 記錄患者碎石和全部手術(shù)時間，輸血量、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者鈥激光碎石時間10～40 min，平均26.5 min;手術(shù)總體時間50～120 min，平均98 min;術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，平均6.2 d，拔除尿管后未出現(xiàn)尿潴留，術(shù)后住院5～8 d，平均6.5 d。術(shù)中排石均獲得成功，術(shù)后3個月隨訪膀胱結(jié)石無復(fù)發(fā)。4例患者發(fā)生壓力性尿失禁。平均在2個月內(nèi)緩解，隨訪至3個月時無持續(xù)壓力性尿失禁出現(xiàn)。全部患者隨訪至今沒有發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，無輸血和感染病例發(fā)生。患者全部確診為前列腺增生，前列腺體積40～82 cm3，平均58.6 cm3。術(shù)前患者IPSS、QOL評分，最大尿流率和剩余尿量分別為(27.5± 2.0)分，(5.6±0.3)分，(7.9±3.1)ml/s和(148±94)ml，術(shù)后3個月時分別為(7.6±0.5)分，(2.4±0.25)分，(15.6± 9.1)ml/s和(42±48)ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

目前有多種方法治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石，其中ESWL、經(jīng)尿道碎石、經(jīng)皮膀胱碎石和開放手術(shù)。最常應(yīng)用的方法是經(jīng)尿道碎石，而經(jīng)尿道碎石使用的方法主要有機械、超聲、液電、氣壓彈道和激光碎石，鈥激光吸收的遞質(zhì)為水，結(jié)石中的水和結(jié)石表面的水吸收了鈥激光的能量而氣化膨脹，產(chǎn)生二次壓力使結(jié)石粉碎。Simnofer［1］成功完成1例膀胱巨大結(jié)石(12 cm× 9 cm×9 cm)膀胱鏡下鈥激光碎石術(shù)。另外鈥激光不受結(jié)石成分的影響，且碎石后的顆粒較其他方法細小。因此鈥激光對于膀胱結(jié)石不論膀胱結(jié)石大小成分及位置，均能獲得滿意效果。另外，Teichman等［2］發(fā)現(xiàn)能量控制在1.2 J以下時，膀胱結(jié)石幾乎沒有移動，因此，術(shù)中合理應(yīng)用不同能量鈥激光碎石可以明顯減少膀胱損傷，本組患者膀胱結(jié)石均一次性碎石成功，鈥激光碎石手術(shù)安全性高，由于鈥激光穿透深度淺，所釋放的熱量局限于光纖末端0.5 mm以內(nèi)，且能被沖洗的水迅速吸收，大大地減少了術(shù)中膀胱黏膜損傷或穿孔的發(fā)生率，在鈥激光碎石過程中，膀胱內(nèi)灌洗液不宜過多，以防止膀胱壁因充盈過度變薄而引起穿孔［3］。對于較大結(jié)石避免過早過多將其分裂，碎石時沿結(jié)石表面逐步將結(jié)石碎成粉末或小碎塊，以利于Ellik沖洗吸出，5～8 mm光滑多發(fā)結(jié)石可用前列腺氣化電切環(huán)經(jīng)尿道取出，筆者曾用此方法取出1例患者達32粒之多。

1 Simnofer H，Riede K.Endoscopic Lithotripsy of a urinary bladder calculus with the aid of a holmium-YAG laser in a gelding.Deutsch Tierarztl Wochenschr，2002，109:383-386.

2 Teichman JM，Rogenes VJ，mclver BJ，et al.Holmium:Yttrium-aluminium garnet laser cystolith-otripsy of large bladder calculi.Urology，1997，50: 44-48.

3 朱學(xué)華，宋健，邵強，等.經(jīng)尿道鈥激光同期治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的療效.臨床泌尿外科雜志，2007，22:689-691.

R 697.3

A

1002－7386(2012)17－2625－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.034

073000 河北省定州市，河北省第七人民醫(yī)院

BPH是常見老年男性病，其治療方法很多，手術(shù)是治療BPH最有效的方法，而TURP是公認的治療BPH的“金標準”，其特點是創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)并發(fā)癥較少。通過本組手術(shù)，我們體會對于BPH并膀胱結(jié)石的患者碎石后將結(jié)石吸出同期行TURP，視野足夠清晰，未增加明顯出血和感染發(fā)生的幾率，亦無TURS發(fā)生。我們認為TURS的發(fā)生與手術(shù)時間灌洗液的壓力和術(shù)中是否切透包膜有關(guān)，而最關(guān)鍵的為是否切除包膜，如切透包膜短時間內(nèi)即可發(fā)生TURS，應(yīng)及時中斷手術(shù)。因此除要求術(shù)者技術(shù)應(yīng)熟練外，還應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，保持低壓沖洗，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2011－12－13)