超長柄加張力帶固定治療高齡股骨粗隆間及大粗隆撕脫骨折療效分析

王春宇 楊連根 武繼偉 李昭 李曉東

·臨床研究·

超長柄加張力帶固定治療高齡股骨粗隆間及大粗隆撕脫骨折療效分析

王春宇 楊連根 武繼偉 李昭 李曉東

老年人;股骨粗隆間骨折;加長柄人工股骨頭;關(guān)節(jié)置換;張力帶固定

隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折中高齡患者所占比例越來越大。近年隨著對該病認(rèn)識的不斷深入和治療水平不斷提高，手術(shù)治療的優(yōu)點已得到大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)同，其安全性也大為提高［1］。股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，對老年患者的晚年生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。人工關(guān)節(jié)假體置換可以使患者避免長期臥床，是解除老年人長期臥床的積極、有效的手段。早期進(jìn)行功能鍛煉，對預(yù)防及減少并發(fā)癥，及早的恢復(fù)正常生活有積極的作用。2009年1月至2010年9月我們對9例75歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，均采用特制超長柄股骨頭假體［2］置換內(nèi)固定加張力帶固定術(shù)。經(jīng)過5～18個月可靠隨訪，療效肯定，為高齡股骨粗隆間骨折合并大粗隆撕脫骨折患者提供了一個良好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，其中男5例，女4例;年齡75～85歲，平均年齡82歲;左側(cè)3例，右側(cè)6例。9例中有7例合并內(nèi)科疾病，占77.78%。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于都是高齡患者，合并有多種內(nèi)科疾病，所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備很重要，能有效降低老年人的手術(shù)風(fēng)險。同時進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實驗室檢查(心臟B超檢查)，有條件還進(jìn)行髖關(guān)節(jié)64排CT掃描+重建，以了解大粗隆撕脫骨折情況。正確評估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力。請內(nèi)科、麻醉科和其他相關(guān)科室會診，將內(nèi)科疾病控制在理想狀態(tài)。高血壓患者將血壓控制在160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，糖尿病患者將血糖控制在＜8 mmol/L。老年慢性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入。全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術(shù)前給予輸血，盡量將血紅蛋白升高到10 g/L以上。術(shù)前準(zhǔn)備1～7 d，平均3 d。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素1次。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中均順利，無意外發(fā)生，手術(shù)時間50～90 min，平均70 min。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞2～4 U。均安全度過圍手術(shù)期，無傷口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。經(jīng)3～24個月隨訪，所有患者均恢復(fù)到骨折前生活水平，未出現(xiàn)假體松動、二次骨折、假體下沉及關(guān)節(jié)疼痛。所有患者及患者親屬表示對治療效果非常滿意，贊同人工假體置換這種治療方式。

3 討論

3.1 高齡患者股骨粗隆間骨折首選人工股骨頭置換的必要性

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，占髖部骨折的31% ～51%［3］。因患者年齡偏大，常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100 d，平均80 d。骨折雖最終可獲得愈合，但由于長時間臥床往往給患者帶來褥瘡、肺炎、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率明顯增高［4］。據(jù)報道保守病死率是41%［5］。近年來隨著人們對生活質(zhì)量認(rèn)識的提高，高齡股骨粗隆間骨折嘗試人工股骨頭診治，從而縮短了臥床時間，早期下床活動，減少并發(fā)癥，降低了病死率。早期下地，不僅減輕了病人的痛苦，同時減少了護(hù)理的工作量。我贊成這樣的觀點:對于高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換治療，是內(nèi)固定治療很好的補(bǔ)充［6－9］。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 對于高齡患者的股骨粗隆間骨折，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，重要臟器的功能情況，術(shù)前檢查并及時與麻醉科溝通會診，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者不適宜行該手術(shù)，長期臥床且身體狀況較差的最好采取保守治療。

3.3 大粗隆見骨折合并大粗隆撕脫骨折的處理 由于股骨大粗隆為臀中小肌的附著點，若骨折不進(jìn)行固定處理，患者在短期內(nèi)不能下地活動，因此大粗隆骨折的固定與否直接影響到術(shù)后的功能恢復(fù)，我們對此患者采取了張力帶固定，通過固定，恢復(fù)了臀中小肌的張力，術(shù)后患者達(dá)到基本無顧慮的早期下地活動。股骨大小粗隆骨折塊的解剖重建及堅實固定是增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性、恢復(fù)髖部周圍肌肉張力、股骨假體植入的客觀基礎(chǔ)，也為早期下地進(jìn)行功能鍛煉創(chuàng)造條件

3.4 手術(shù)注意點 作為人工股骨頭置換重要骨性標(biāo)志的股骨大小粗隆常因骨折而移位，所以在做人工股骨頭置換手術(shù)時需要掌握兩個關(guān)鍵點:一是股骨頸的前傾角問題，二是肢體長度的問題，針對股骨頸的前傾角問題，我們采取的辦法是患肢內(nèi)收內(nèi)旋，屈膝90°，足底完全朝上，以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)10°～15°，進(jìn)行擴(kuò)髓，然后安放假體。由于股骨頸及小粗隆的缺失，直接影響到人工股骨頭放置的高度的確定，我們首先將大粗隆以張力帶的形式予以固定，然后在擴(kuò)髓的基礎(chǔ)上放入特制加長柄人工假體，其股骨頭的中心與股骨粗隆頂部在同一高度，以保證雙下肢等長［7，10］。并在柄部做好標(biāo)記(用電刀)，待骨水泥放入后，置假體時參考。

本組9例加長柄人工股骨頭置換+大粗隆張力帶治療高齡股骨粗隆間骨折合并股骨粗隆撕脫骨折療效是滿意的，患者可早期恢復(fù)到傷前生活狀態(tài)，減輕患者家庭及社會的負(fù)擔(dān)，也產(chǎn)生了良好的社會效果。

1 程立明，李健.80歲以上高齡髖部骨折的手術(shù)治療臨床分析(附85例).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17:379-381.

2 易善鈞，潘有春，李廷林，等.特制股骨假體置換治療老年粗隆部不穩(wěn)定骨折.中國矯形外科雜志，2004，12:1651-1653.

3 呂厚山主編.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.570.

4 鄒天明，黃中士，合潤基，等.80歲以上老年人髖部骨折.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1995，14:95-97.

5 羅永忠，李佩佳，趙漢平，等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折.中國矯形外科雜志，2005，13:1542-1544.

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7 何明翔主編.骨(傷)科臨床診斷治療新技術(shù)與手術(shù)失誤防范處理實用全書(下).長春:吉林電子出版社，2004.1530.

8 應(yīng)弋陽，汪滿洋，鄭慷.不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析.中國基層醫(yī)藥，2010，17:472.

9 左永錄，郭俊琴，韓富英.股骨頭假體置換術(shù)治療老年人股骨粗隆間粉碎骨折.河北醫(yī)藥，2011，33:2824.

10 張建鵬，郝建學(xué)，張朝建，等.加長生物型人工股骨頭置換加輔助內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折.河北醫(yī)藥，2010，32:2186-2188.

R 683.421

A

1002－7386(2012)17－2630－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.038

056200 河北省邯鄲市，冀中能源峰峰有限公司總醫(yī)院骨二科

1.3 手術(shù)方法 在多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)、全麻下手術(shù)。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)縱弧形切口，約15 cm，分離臀大肌，切開外旋諸肌，顯露髖關(guān)節(jié)，見大粗隆及小粗隆碎裂，大粗隆受臀中小肌牽拉而發(fā)生游離撕脫骨折，取出股骨頭，依次擴(kuò)髓，沖洗髓腔，將假體放入髓腔，股骨大粗隆復(fù)位，張力帶固定大粗隆(既延縱向以二枚2.0 mm克氏針將大粗隆固定，然后在股骨外側(cè)皮質(zhì)橫向打孔，以0.8 mm鋼絲橫“8“字形與二克氏針固定)。股骨髓腔放入骨水泥，裝入加長柄股骨假體，壓配牢固。安裝股骨頭。清點紗布及器械無誤，沖洗傷口，放置引流管，依次縫合，無菌輔料包扎。術(shù)后3 d可會坐起，1周下地。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后12 h應(yīng)用低分子肝素鈣，預(yù)防栓塞，24～48 h拔除引流。術(shù)后第1天平臥位行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，可預(yù)防深靜脈血栓形成。3 d后根據(jù)患者全身情況可在床上坐起，便于拍背、擦洗等護(hù)理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。2周后可逐漸扶拐杖行走。出院后定期門診隨訪，直至骨折愈合。

2011－11－23)