經(jīng)頸靜脈介入治療門靜脈癌栓并上消化道大出血

賀辰龍 崔進國 石健 孫玉然

·臨床研究·

經(jīng)頸靜脈介入治療門靜脈癌栓并上消化道大出血

賀辰龍 崔進國 石健 孫玉然

門靜脈癌栓;門靜脈高壓;經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù);介入治療

隨著腫瘤患者生存期的延長，門靜脈癌栓檢出率不斷增高，門靜脈癌栓堵塞門靜脈可導(dǎo)致門靜脈高壓，最終可引起上消化道大出血，占肝癌死亡的15%左右［1］。當(dāng)前臨床對合并有門靜脈癌栓的消化道大出血的有效治療手段十分有限，我們運用介入放射技術(shù)開通阻塞的門靜脈，降低了門脈壓力，同時栓塞食管胃底部破裂出血的曲張靜脈，取得較好治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年6月至2010年8月在我院就診的10例患者，中位年齡58歲，均因難治性上消化道大出血行介入治療，其中合并難治性腹水6例。肝癌合并門靜脈癌栓9例，胰腺癌合并門靜脈癌栓1例。門靜脈癌栓經(jīng)單純CT增強確診8例，經(jīng)彩色多普勒超聲和CT增強確診2例。所有患者經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯，又無外科手術(shù)適應(yīng)證，自愿接受介入治療。

1.2 治療方法 首先經(jīng)內(nèi)科補液、止血、降門脈壓等保守治療維持患者生命體征穩(wěn)定，然后將患者送導(dǎo)管室行介入治療，患者取平臥位，腹股溝及右側(cè)頸部皮膚消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股動脈置鞘，將導(dǎo)管選擇至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影了解門靜脈阻塞部位、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，造影結(jié)束后撤除造影導(dǎo)管，然后穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，成功后將RUPS-100肝穿裝置在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下選入肝右靜脈或肝中靜脈行門靜脈穿刺，通過注射造影劑證明穿中門靜脈后引入超滑導(dǎo)絲，反復(fù)探尋使其通過狹窄閉塞段進入門靜脈主干、脾靜脈或腸系膜上靜脈，順導(dǎo)絲引入5 Fcobra導(dǎo)管，以流速3 ml/s、總量10 ml造影進一步了解門靜脈情況，如果造影能顯示胃冠狀靜脈，將導(dǎo)管超選擇入胃冠狀靜脈，應(yīng)用直徑500～700 PVA顆粒將其栓塞，彈簧圈加強栓塞，然后對狹窄閉塞部位及肝內(nèi)門體分流通路行球囊擴張和內(nèi)支架置入，本組所用球囊和內(nèi)支架直徑規(guī)格分別為直徑8 mm、長度60 mm。術(shù)后注意觀察生命體征，并應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 技術(shù)成功率、患者臨床癥狀變化、門靜脈開通前后壓力變化、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪 對治療成功患者定期超聲隨訪門靜脈通暢情況，并電話隨訪。隨訪時間2年。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率 本組10例患者中門靜脈被成功開通7例，技術(shù)成功率70%。

2.2 臨床癥狀變化 成功治療的7例患者中門靜脈開通后嘔血黑便等消化道出血癥狀消失6例，1例未見好轉(zhuǎn)在術(shù)后7 d因反復(fù)出血死亡。腹水吸收好轉(zhuǎn)4例，吸收不明顯2例。

2.3 門靜脈壓力變化 門靜脈壓力由開通前(4.98± 0.61)kPa降至開通后(2.4±0.24)kPa。

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)右頸穿刺部位血腫1例，為穿刺頸內(nèi)靜脈時誤穿頸動脈所致，術(shù)后血腫逐漸吸收，未發(fā)生術(shù)中死亡病例。

2.5 術(shù)后隨訪 對治療成功的7例患者進行隨診觀察，術(shù)后7 d因反復(fù)消化道出血死亡1例，術(shù)后45 d、60 d再次發(fā)生門靜脈閉塞并消化道出血死亡2例，術(shù)后74 d、125 d因肺轉(zhuǎn)移多器官功能衰竭死亡2例，死亡前查門靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)門靜脈閉塞，出院后失訪2例。

3 討論

隨著肝癌患者生存期明顯延長及檢查手段的進步，門脈癌栓發(fā)現(xiàn)率也顯著提高，F(xiàn)ukuda等［2］報告其發(fā)生率為62.2% ～90.2%。門靜脈主干或分支的癌栓可導(dǎo)致門靜脈阻塞，門脈血回流受阻使門脈高壓性上消化道出血發(fā)生率顯著增加，上消化道大出血成為肝癌并門靜脈癌栓患者的主要死因之一，如無有效治療，其中位生存期通常不超過3個月，外科手術(shù)切除腫瘤所在肝葉同時行門靜脈癌栓摘除術(shù)，結(jié)合術(shù)后放化療等綜合治療是當(dāng)前首選的治療方法，療效肯定，但術(shù)前對患者一般狀況要求較高，在以消化道大出血為突出癥狀時，應(yīng)迅速解除阻塞的門靜脈并控制由其引起的上消化道大出血，挽救患者生命才可為后續(xù)進一步治療爭取機會。本組10例門靜脈癌栓并大出血患者均無外科手術(shù)適應(yīng)證，內(nèi)科治療止血效果差，行介入治療后使出血癥狀得到迅速控制，為后續(xù)治療贏得機會，本組病例數(shù)較少，對生存期是否延長沒有統(tǒng)計學(xué)意義，中位生存期僅4個月，但可以預(yù)料如果這些患者沒有接受介入治療，將很快死于出血及其并發(fā)癥上。本技術(shù)的有效性有待大宗病例的積累和統(tǒng)計。

目前對于門靜脈阻塞的另一方法是經(jīng)皮穿肝或穿脾門脈途徑［3，4］介入治療。經(jīng)穿肝或穿脾途徑行門靜脈造影，然后將導(dǎo)管選擇到食管胃底部曲張靜脈對其進行栓塞，同時可以在瘤栓部位放置支架解除門靜脈梗阻，降低門靜脈阻力，其優(yōu)點是操作相對簡單、費用低，但穿刺通道經(jīng)過腹腔，對于存在大量腹水及凝血功能障礙者并不適用［5］。在不具備開展TIPS技術(shù)的單位可以選用，作為緊急止血的有效措施之一。

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.459.

2 Fukuda S，Okuda K，Imamura M，et al.Surgical resection combined with chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus:report of 19 cases.Surgery，2002，131:300-310.

3 Adani GL，Baccarani U，Risaliti A，et al.Percutaneous transhepatic portography for the treatment of early portal vein thrombosis after surgery.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:1222-1226.

4 Lopera JE，Correa G.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous Thrombosis.J Vasc Surg，2002，36:1058-1061.

5 Senzolo M，Tibbals J.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation.Aliment Pharmacol Ther，2005，23:767-775.

R 573.2

A

1002－7386(2012)17－2658－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.058

050011 河北省石家莊市中心醫(yī)院介入科(賀辰龍、石健、孫玉然);中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院放射介入科(崔進國)

經(jīng)頸靜脈途徑治療門靜脈阻塞時，由于門靜脈阻塞，狹窄變形等原因，大多數(shù)情況下并不能直接穿刺到門靜脈主干，我們的經(jīng)驗是使穿到門靜脈小的分支也不要放棄，應(yīng)在造影的引導(dǎo)下引入超滑導(dǎo)絲，仔細(xì)反復(fù)操作，使其進入門靜脈主干。放置支架時支架一定要覆蓋瘤栓。盡可能栓塞食管胃底部曲張靜脈，一方面增加止血效果，另一方面增加向肝方向血流，使支架內(nèi)血流速度增快，降低支架再狹窄發(fā)生率。

經(jīng)頸靜脈途徑介入治療門靜脈癌栓并消化道出血安全、可行，對于內(nèi)科保守治療無效又不適宜外科手術(shù)治療的患者，應(yīng)考慮選用本項技術(shù)。

2012－06－02)