盆腔瘀血綜合征的診治進展

丁衛紅

·綜述與講座·

盆腔瘀血綜合征的診治進展

丁衛紅

盆腔瘀血綜合征;慢性盆腔疼痛;盆腔靜脈造影

盆腔瘀血綜合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是由于盆腔靜脈慢性瘀血導致以慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)為主要臨床表現的特殊癥候群，大多數PCS患者均有卵巢靜脈曲張的表現，故又稱卵巢靜脈功能不全或卵巢靜脈綜合征。超過30%的CPP是由PCS單一因素所致［1］。由于PCS臨床癥狀的多樣性和非特異性，并且缺乏客觀的檢查指標，PCS常被誤診或漏診，故本文就PCS診治進展綜述如下。

1 PCS的病因

PCS的病因復雜，目前機制不清，大多數學者認為是多因素共同作用的結果。

1.1 解剖學因素 女性盆腔循環的特點為盆腔靜脈數量多于動脈，而且盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏四肢靜脈所具有的由筋膜組成的外鞘，缺乏固有的彈性，而容易擴張和形成眾多彎曲的靜脈叢，穿行于疏松的盆腔結締組織中。而盆腔的中小靜脈都沒有瓣膜，只是在它進入大靜脈前才有瓣膜。另外，盆腔各臟器之間靜脈相通，使盆腔靜脈血流相對緩慢。上述解剖學上的特點均使盆腔靜脈容易形成血流瘀滯，導致PCS［2］。

1.2 循環因素 隨著人們對PCS的研究不斷深入，有學者提出一新學說:中線瘀血綜合征。該學說認為位于中線上的器官(包括腦、脊柱、脊髓、子宮和卵巢、直腸、陰道、尿道等)所產生的疼痛與其血液回流不暢有關。而腹膜后靜脈變異可能是導致PCS的另一原因。正常情況下，左側卵巢靜脈通過腎靜脈回流到下腔靜脈的壓力為0～1 mm Hg，而左腎靜脈高壓者可達4 mm Hg［3］。最常見的變異是胡桃夾綜合征，其次是左腎靜脈變異。其中左腎靜脈的直徑與左側卵巢靜脈曲張發生率以及左側卵巢靜脈反流率呈正相關。此外，門靜脈高壓和獲得性下腔靜脈綜合征等靜脈高壓疾病也可導致PCS［4，5］。由于妊娠期卵巢靜脈壓力比非妊娠期增加3倍，其血容量可達非妊娠期60倍，并可持續到產后數月，故經產婦更易發生PCS。各種使盆腔靜脈壓力增高的因素，如重體力勞動、長期站立、子宮后位、分娩時過早使用腹壓、早婚早育及孕產頻繁、習慣性便秘、闊韌帶裂傷等，均容易引起子宮陰道叢充血而導致PCS。

2 PCS的診斷

2.1 臨床表現 PCS臨床特征性癥狀為“三痛、二多、一少”，即:下腹墜痛、腰背痛、深部性交痛;月經量多、陰道分泌物多;陽性體征少。疼痛多見于年輕的經產婦，有時可以放射到下肢、會陰部及腰骶部，經前或經期、疲勞、直立等盆腔靜脈充血加重的情況下疼痛加重，平臥、抬高大腿可緩解。由于性交時盆腔充血加劇，故71%的PCS患者有不同程度的性交痛，65%有性交后痛。66%有不同程度的痛經，可伴有月經和陰道分泌物增多［7］。該病患者多有焦慮和抑郁等植物神經功能紊亂的癥狀。婦科檢查可見部分患者有外陰、大腿和臀部靜脈曲張，陰道穹隆或陰道壁呈紫藍色，宮頸肥大淤血呈紫藍色，子宮活動呈后位，對稱性增大、質軟。卵巢壓痛和性交后疼痛對診斷PCS有94%的敏感性和77%的特異性。

2.2 輔助檢查 包括非侵襲性檢查(經腹或經陰道的彩色多普勒超聲檢查、CT或MRI檢查)和侵襲性檢查(盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢查)。

2.2.1 彩色多普勒超聲檢查:經腹或經陰道超聲檢查PCS的特征性表現為闊韌帶旁卵巢靜脈和靜脈叢迂曲擴張，子宮多呈不同程度后傾后屈位，伴輕度均勻性增大，50%以上病例宮頸增大。約有半數以上的病例合并卵巢多囊性改變。卵巢水腫增大，宮旁顯示管道狀、串珠狀或蜂窩狀無回聲區。彩超血流顯像［8］:宮旁呈紅藍相間的彩色血流信號，色彩較暗，呈湖泊狀，大多數為靜脈頻譜，嚴重者子宮前后壁肌層內擴張的血竇相互連通呈彩球狀。由于彩超簡便、無創，故可作為PCS篩查的首選方法，但陰險結果不能排除PCS。

2.2.2 CT或MRI檢查:CT和MRI均表現為盆腔靜脈迂曲，可見卵巢、子宮周圍、闊韌帶和陰道旁擴張扭曲增多的管狀血管結構。卵巢靜脈和腎靜脈同時顯影可提示腎靜脈反流。由于MRI可以利用3D顯像技術而優于CT，故近年來MRI靜脈顯像已成為PCS無創性檢查的首選［9］。有報道指出，對PCS而言，MRI、CT和超聲檢查的敏感性分別為 58.6%、12.5%和20.0%［10］。

2.2.3 盆腔靜脈造影:主要指經外陰、子宮或股(頸)靜脈穿刺的靜脈造影。通過對子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內靜脈顯影，了解盆腔血液流出盆腔的時間，作為診斷PCS的一個方法。用卵巢靜脈直徑、造影劑停留時間和盆腔靜脈淤血程度3項指標進行評分，評分≥5分即診斷為PCS。其診斷PCS的敏感性和特異性分別為91%和89%。目前認為，直立位或者斜立位的盆腔靜脈造影或選擇性卵巢靜脈造影是診斷PCS的“金標準”。因此，即使多項檢查均為陰性，只要臨床表現支持，仍應行造影以證實診斷。

2.2.4 腹腔鏡檢查:對于CPP患者，臨床進行腹腔鏡手術的比例為40%，其中65%有陽性發現，但多為內異癥和粘連，PCS作為導致CPP的一個原因也會被發現并診斷。腹腔鏡下可見盆腔靜脈迂曲、增粗或成團。但有學者指出，由于術中頭低足高位以及氣腹壓力作用，盆腔血管的迂曲擴張可以得到部分緩解，因此腹腔鏡的敏感性降低，可能會造成漏診［8］。由于腹腔鏡在檢查的同時可以起到治療作用，使腹腔鏡在PCS的診斷中具有一定優勢。有文獻報道，通過降低腹腔內壓和采用Trendelenburg體位可以提高腹腔鏡診斷PCS的陽性率［11］。

3 PCS的治療

3.1 一般治療 通過休息和體位調節，改善盆腔血流狀態，避免長期站立和睡眠仰臥位。作適當的體育鍛煉以增強盆腔肌張力及改善盆腔血液循環。對于子宮后位的患者，每日堅持2～3次持續10 min的胸膝臥位，可使盆腔疼痛的癥狀得到減輕或緩和。同時輔以心理治療和理療。

3.2 藥物治療 僅為對癥治療，不能根治，幾乎所有患者在停藥以后均復發。

3.2.1 抑制卵巢功能的藥物:安宮黃體酮(MPA):可抑制卵巢功能，增加血管張力，治療初期即可明顯改善癥狀和減少淤血，緩解率可達40%［4］。但維持時間短，停藥或服藥過程中即有復發。促性腺激素釋放激素激動劑:收縮血管力強，可改善盆腔充血，緩解性交痛。長時間應用會出現更年期癥狀，費用高。依托孕烯:Shokeir等［12］對25名育齡期PCS患者通過皮下埋植依托孕烯進行治療，80%的患者3個月后疼痛得到了明顯的緩解，停藥后生育功能很快恢復。

3.2.2 改善血管張力的藥物:地奧司明為黃酮類化合物經微粒化處理后形成，通過抑制前列腺素的合成來保護微循環，加快組織液回流，減輕水腫，緩解疼痛和抑制子宮收縮。用藥2～3個月后癥狀明顯改善，尤其是對性交痛療效好［13］。

3.2.3 其他對癥治療藥物:包括自主神經調節藥、鎮靜藥、肌肉營養藥和心理治療藥物。此外，應用利多卡因和血管擴張劑行骶管內注射、中成藥灌腸對緩解癥狀有一定的短期療效。

3.3 手術治療

3.3.1 圓韌帶懸吊術及骶韌帶縮短術:適用于肥大、后位子宮、要求保留生育功能的年輕患者，通過改變子宮位置、改善盆腔瘀血以達到緩解癥狀的目的，效果較好。

3.3.2 經腹全子宮及附件切除術:適用于40歲以上近絕經期的女性。應將曲張的子宮靜脈及卵巢靜脈盡多達的切除。由于盆腔血管豐富交通支的存在，未行雙側附件切除的單純子宮切除術可能不能完全切斷血管交通，故對治療PCS療效不理想。手術切除后予以激素治療，其緩解率可達67%，術后復發率為20%。

3.3.3 闊韌帶筋膜橫行修補術:適用于年輕、尚需生育而因闊韌帶裂傷所致的嚴重盆腔淤血征患者，效果良好。所有患者子宮都恢復了正常位置及正常大小，且癥狀及征象也幾乎全部消失。但手術修補后的患者再次妊娠時需行剖宮產術，否則易致修補術失敗。

3.3.4 卵巢靜脈結扎或切除:通過腹膜外切除左側卵巢靜脈治療PCS，可起到了緩解癥狀的效果。后續研究發現，結扎卵巢靜脈比切除的效果更好。隨著腹腔鏡技術的開展，通過腹腔鏡下鈦夾鉗夾雙側卵巢靜脈有效率可達78%，適用人群范圍廣，手術創傷小［14］。

3.4 介入治療

3.4.1 血管栓塞治療:適應證為有明顯下腹疼痛癥狀，經系統檢查除外其他盆腔疾病所致，同時影像學有明顯靜脈曲張的PCS患者。以上條件不完全具備者均不宜盲目行栓塞治療。栓塞不僅有效和微創，并可保留與卵巢血管相伴的神經，術后緩解率60%～100%，復發率低于8%［9］。經產婦療效優于未產婦，雙側栓塞優于單側栓塞。但也有報道指出，對于右側血管造影沒有明顯異常的患者，單側和雙側栓塞效果無顯著差異［3］。由于髂內靜脈和卵巢靜脈之間有交通支的存在，因此即使卵巢靜脈的靜脈瓣膜功能正常，也不能排除曲張靜脈接受髂內靜脈供血的可能。故有作者主張，對擴張的功能不全的卵巢靜脈給予栓塞，同時對其平行的卵巢靜脈支和進入主干或直接進入腎靜脈的分支也予以栓塞。如果有證據顯示卵巢靜脈叢和髂內靜脈叢之間有交通支，則需行分次髂內靜脈栓塞來保證療效和降低復發率［15］。栓塞劑一般選用明膠海綿和硬化劑勻漿，此類栓塞劑可使細胞表面蛋白變性，從而引起血栓形成。栓塞時機一般以月經前1～2周為宜。血管栓塞的不良反應小，發生率為4%，主要為以疼痛為主的栓塞后綜合征、血栓性靜脈炎、復發、異位栓塞以及卵巢靜脈痙攣和破裂，后者多為自限性，無癥狀，無需特殊處理。該方法成功率高，安全有效，簡單易行，并發癥發生率低，具有一定臨床應用價值。

3.4.2 動脈插管藥物灌注［16］:血管內藥物灌注注重藥物的局部作用，使藥物直接作用于病變局部，藥物首選經病變部位的細胞膜吸收濾過后再進入全身循環，從而提高局部治療效果。我國部分地區開展的腹壁下動脈灌注復方丹參治療PCS收到了很好的臨床效果，技術簡便，費用低，可在基層醫院開展。

綜上所述，PCS是一個常見的表現多樣性的血管疾病。影像學檢查有助于診斷，選擇性卵巢靜脈造影是診斷的“金標準”，藥物和介入治療效果不肯定，所有的治療方案均有待長期的療效觀察。手術切除應該是PCS患者的最后選擇。

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R 711.33

A

1002－7386(2012)17－2670－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.069

300380 天津市西青醫院婦產科

1.3 內分泌因素 PCS僅發生在育齡期女性，抑制卵巢功能可改善癥狀，提示該病與激素水平相關。由于PCS患者和正常婦女外周血中的性激素水平未發現差異，故認為可能是局部卵巢激素水平紊亂所致。盆腹腔積液中含有一定量的雌激素與孕激素，雌激素有擴張血管的作用，孕激素可對抗雌激素，引起盆腔血管平滑肌收縮。妊娠期間黃體和胎盤分泌的大量雌、孕激素使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴張性，使盆腔靜脈極度擴張充血，故PCS常見于多次妊娠的女性。少數輸卵管結扎的患者由于結扎部位或方式欠妥，影響了卵巢的血運，引起卵巢功能障礙，造成雌、孕激素比例失調而引起PCS。

1.4 其他 女性生殖器官同樣是一個對神經精神因素反應極其敏感的系統。長期憂郁、久病、失眠及雌激素水平波動如經前期、圍絕經期在PCS患者中較為常見。部分PCS患者有家族遺傳性傾向，并大多對環境壓力特別敏感。雖然PCS所致CPP患者的情緒心理評分均顯示焦慮和抑郁，但是心理治療不能縮小擴張靜脈的直徑和改善癥狀。故目前認為PCS并非心因性疾病，其相關臨床癥狀是由PCS所致的CPP的后續反應［6］。

2012－02－17)