股骨干骨折合并肺損傷的損傷控制護理

周紅艷 黎寧 周穎 吳華 郭茜 張力飛 李艷蕊

·護理園地·

股骨干骨折合并肺損傷的損傷控制護理

周紅艷 黎寧 周穎 吳華 郭茜 張力飛 李艷蕊

損傷控制;股骨干骨折合并肺損傷;護理

隨著社會經濟發展、交通意外、生產安全事故及突發性災難發生率顯著上升。股骨干骨折合并肺損傷治療難度大，病死率極高，缺乏有效的護理，易出現各種并發癥。損傷控制骨科(DCO)就是早期外固定架固定骨折，全身情況好轉后行確定性手術。發現DCO治療明顯減少了術后并發癥及病死率。及時有效的搶救和護理是挽救患者生命的重要保證［2］，同時也是損傷控制成功的保證。我院自2009年11月至2010年11月應用DCO理論治療及護理股骨干骨折合并肺損傷患者70例，積累了一些初步經驗，回顧性分析其臨床癥狀及相關護理體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例患者中男46例，女24例;年齡25～65歲，平均年齡38歲;交通傷42例，高處墜落傷19例，砸傷9例;開放性骨折23例，閉合性骨折26例，合并肺損傷16例，失血性休克5例。

1.2 方法 按照DCO理論指導分階段治療:急診入院后，對患者進行高級生命支持:(1)氣道情況，通暢呼吸道，必要時進行氣管切開或氣管插管。(2)呼吸情況，注意胸部損傷，如合并血氣胸，可進行胸腔閉式引流，肋骨骨折行胸帶外固定，必要時采用呼吸機輔助呼吸，進行血氣分析。(3)循環情況，控制出血，建立靜脈通道，進行鎖骨下靜脈置管，擴充血容量，行抗休克治療，監測凝血功能。(4)神經血流障礙情況:注意觀察患者意識變化及是否合并神經損傷。(5)下肢骨折進行骨折牽引，觀察患肢末梢血運情況。保持患肢功能位，避免壓瘡的發生。(6)病情平穩后選擇創傷小，操作簡單，效果確切的手術內固定的方式。(7)術前必須有明確手術方案和護理計劃，做好術前、術后、疼痛、康復護理及出院指導。

2 結果

70例股骨干骨折合并肺損傷患者均隨訪1個月～2年，經相應的護理后，其中因股骨干開放性骨折急診手術23例，其余47例擇期手術，均完全恢復。DCO方案治療護理后患者病情穩定，無死亡，未發生肺部感染，泌尿感染，血栓形成，壓瘡發生，經系統的康復訓練后，患者功能恢復良好。

3 護理

3.1 急救護理 根據休克的不同時期配合醫生迅速進行心肺復蘇，氣道開放，外出血止血等措施，并進行擴容。糾正酸堿平衡，改善微循環，穩定血壓等處理，立即開放至少2條靜脈通路，必要時進行鎖骨下靜脈置管，監測生命體征，血氧飽和度，備血并做好輸血準備，導尿管留置后記出入量，觀察患肢末梢血運及動脈搏動情況。完善必要的輔助檢查。

3.2 常規護理 患者進行骨牽引后，保持患肢功能位，觀察患肢甲床紅白反映、皮溫色澤、感覺運動及足背動脈波動情況，定時翻身，防止壓瘡，指導患者練習深呼吸，進行胸腔閉式引流后，應保持引流管道通常，觀察水柱波動情況，呼吸情況，有無胸悶等癥狀，觀察引流液的顏色及量，每日更換引流瓶，引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100 cm，更換引流瓶時必須用兩把止血鉗夾緊引流管道，保證引流管絕對不與外界大氣相通后方可更換引流瓶，更換時注意無菌操作，防止逆行感染。

3.3 疼痛護理 骨科傷后及術后疼痛刺激通過脊髓介質，交感神經反射可引起肌肉、血管收縮，致切口呈缺血狀態，影響切口愈合疼痛可導致機體免疫球蛋白下降，降低機體免疫力，也影響患者術后康復［3］。患者急診入院后，護士要進行疼痛評估，主要使用“數字等級評定量表(NRS)”進行疼痛評估;對于交流困難的患者，如兒童(3～5歲)、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者，運用Wong-Baker面部表情量表進行評估(配合使用評估尺)。要對患者做好疼痛健康教育，改變“疼痛是正常的，患者應忍耐疼痛”的舊觀念。疼痛評估流程: (1)患者入院8 h內，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據醫囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當患者鎮痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫生，并記錄入《疼痛評估表》中。(2)醫生根據護士評估結果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質、程度、發生頻率、持續時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估。(3)對于評估疼痛評分≥3分的患者，護士將評估結果報告醫生，由醫生決定處理措施。(4)對于疼痛評估≥5分的患者，護士應在醫生給予鎮痛處理后每4小時對患者進行評估1次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫囑進行疼痛評估。(5)進行鎮痛治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌內注射后30 min或者口服藥后1 h)，記錄評估結果。(6)疼痛評估不僅應評估患者靜息狀態，還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時，以及康復鍛煉時的疼痛和對睡眠的影響程度等。

3.4 圍手術期護理 (1)術前護理:觀察患者表情和心理活動。做好心理護理。術前向患者及家屬說明手術目的及注意事項。保證患者術前睡眠好，做好術前皮膚準備，必要時備血及胃腸道準備等。(2)術后護理:全麻患者去枕平臥位，頭偏向一側，直至清醒，床頭備吸引器。腰麻患者去枕平臥6 h，觀察患者生命體征，呼吸情況，關注血氧飽和度是否在正常范圍，給予抬高患肢，觀察患肢末梢血運及感覺運動情況，傷口滲出情況。滲血較多時更換敷料，術前未進行留置導尿的患者注意下腹部情況，如腹部膨脹或患者主訴排尿困難，應是尿潴留，可給予誘導排尿，聽流水聲或用溫水沖洗會陰，或輕壓按摩腹部，如誘導排尿無效可尊醫囑行導尿術。

3.5 康復護理［4］(1)術后早期指導患者進行“股四頭肌等長收縮”，每天各2組，每組50～100次左右，囑患者進行深呼吸訓練及有效咳嗽，增加肺活量，如有痰應及時咳出，根據病情給予霧化吸入。(2)術后48 h傷口無滲血后可進行患側膝關節持續被動活動(CPM)，2次/d，0.5 h/次。3 d后增加“髕骨松動訓練”，同時可指導患者主動練習“直腿抬高”，上述訓練每天各2組，每組20次左右，術后3周可指導患者扶拐患肢部分負重下地行走。

3.6 出院指導 (1)告知患者復診時間，及出院后注意事項。(2)指導雙下肢肌肉和關節活動訓練及負重，逐漸增加訓練時間及強度，術后3個月根據復位情況，患肢可逐漸負重，由雙拐杖到單拐杖最后棄拐杖，但避免屈患髖下蹲。(3)3個月以內平臥或半臥為宜，避免側臥，翻身時向健側翻身，側臥時雙腿間墊枕，不盤腿，不坐矮凳子。(4)日常生活注意合理調節飲食，保證營養，但避免體重過度增加。

4 討論

股骨干骨折合并肺損傷容易出現失血性休克，脂肪栓塞，重要血管神經損傷以及急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥，如果對于早期病情觀察和出現并發癥處理不到位即可導致患者的死亡。Giannoudis［5］提出DCO包括3個階段:(1)控制出血、清創和早期臨時固定不穩定骨折，重點是迅速糾正“致命三聯征”;(2)ICU復蘇和全身生理狀態調整，主要任務有復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩定、糾正代謝性酸中毒和凝血機制紊亂;(3)患者情況允許時骨折行二期確定性手術。因此要求護士掌握扎實急救知識及技能，才能配合醫生減少不良后果及并發癥的發生，提高治愈率。

1 王北岳，趙建寧，郭亭，等.四肢嚴重損傷的控制性處理.中國骨與關節損傷雜志，2009，24:361-363.

2 徐群，謝新芳，張川英，等.不穩定骨盆骨折并發癥的預防及護理.護士進修雜志，2007，22:224-225.

3 黃婉兒，黃舜佩.護理干預對骨科患者術后疼痛的影響.中國實用護理雜志，2011，27:16-17.

4 劉聯群，蘇繼承主編.骨傷科專病護理路徑.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.183.

5 Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg，2003，85:478-483.

R 473.6

A

1002－7386(2012)17－2701－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.089

050011 河北省石家莊市第三醫院創傷1科

黎寧，050011 河北省石家莊第三醫院創傷1科; E-mail:eastln@yahoo.com.cn

2012－13－09)