經臍單孔腹腔鏡監視下聯合經肛門直腸拖出巨結腸根治術的護理

郭杰

·護理園地·

經臍單孔腹腔鏡監視下聯合經肛門直腸拖出巨結腸根治術的護理

郭杰

單孔腹腔鏡;巨結腸術后護理;并發癥

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年7月至12月在我院住院治療的患兒15例，均應用此術式，其中男10例，女5例;年齡6個月～7歲，平均年齡2歲3個月。

1.2 手術方法 麻醉成功后，先經臍中心切開放置5.5 mm Trocar，建立二氧化碳氣腹探查，擴肛后牽開肛門，距直腸前壁2.5 cm，后壁1 cm黏膜間斷縫置牽引線，直腸黏膜下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，剝離直腸黏膜，后壁保留1 cm，前壁保留2 cm，腹腔鏡監視下于直腸肌鞘兩側分別穿置2個5 mm Trocar，超聲刀切開直腸乙狀結腸系膜，乙狀結腸動靜脈根部結扎夾夾閉，超聲刀切開降結腸側腹膜及脾區結腸韌帶，使降結腸牽入盆腔無張力，離斷直腸肌鞘，后壁切除，經肛門拖出游離結直腸，切除病變腸段，降結腸與直腸肌鞘間斷固定后，降結腸斷緣與直腸黏膜吻合，直腸內置蕈狀導管，重建氣腹檢查下托結腸無張力及扭轉，手術結束。

1.3 結果 由于術前檢查準備工作詳盡診斷明確，術中無1例中轉開腹，術前平均回流灌腸12 d，術后平均住院8.5 d。

2 術前護理

2.1 飲食 患兒入院后給予飲食指導，向家長講清注意飲食的重要性，取得家長配合。給予高糖、高蛋白和含豐富維生素的軟食，少吃高纖維素飲食，以防灌腸時堵管，術前3 d進食流質飲食，術前晚禁食，嬰幼兒術前6 h禁食。

2.2 腸道準備 溫0.9%氯化鈉溶液(38～41℃)每日清潔回流灌腸1次［2］，液量:按100 ml/kg計算，根據大便量的多少調整灌入量。根據年齡選擇粗細適當的肛管，一般為20～24 G (新生兒選用肛管根據指檢結果，一般用16 G尿管代替)。肛管應軟硬適度，如肛管質軟，插到狹窄段容易盤曲，不易通過;肛管太硬，容易損傷或穿破腸壁，造成醫源性腸穿孔。體位:患兒取仰臥位，大腿外展，墊高身體，稍高于便盆平面。插管的方向和深度根據肛診、X線鋇灌腸造影片了解病變范圍，一般要插入15 cm以上，肛管必須插至擴張段腸管。插管前潤滑肛管，先做肛門按摩與指診，緩解腸管痙攣，便于肛管插入。插管時動作要輕柔，沿腸管方向輕輕旋轉置入肛管，遇阻力時切勿強行插入，可以先稍退管，然后注入溫0.9%氯化鈉溶液以緩解局部腸管的痙攣，再試行插入，一般均能成功。肛管通過痙攣段進入擴張段后有落空感，同時有大量的積氣積糞排出;此時即可固定好肛管，開始灌洗，用負壓吸引球行回流灌腸。用負壓吸引球吸0.9%氯化鈉溶液注入，待其自動流出或吸出;如此反復灌洗，抽吸，來回移動肛管，直倒流出液不含糞便為止。要求流出量與灌入量基本相等或大于灌入量。灌洗過程中，應不斷調整肛管的深度和位置，同時用手法按摩患兒腹部，向盆腔輕輕積壓，協助排便。解除便秘造成的不適并能使擴張段腸管得到適當的恢復，便于術中操作。術前日晚及術晨分別給予溫0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸，甲硝唑10～20 ml，慶大霉素4萬U保留，留置胃管。

3 術后護理

3.1 生命體征監測

3.1.1 吸氧、呼吸監測:由于手術需要麻醉插管，對患兒呼吸道黏膜造成刺激，會出現輕度黏膜水腫影響呼吸，另外由于術中CO2氣腹，CO2排放不完全會影響患兒呼吸，甚至造成高碳酸血癥，因此術后回房即給予面罩吸氧4～5 L/min，可加快CO2排出，同時監測血氧飽和度，對缺氧狀況進行評估。脖頸下墊毛巾保持呼吸道通暢，術后給予霧化吸入，協助翻身拍背，保持呼吸道通暢。

3.1.2 心率、血壓監測:由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹中完成的，術中大量吸收CO2，有并發高碳酸血癥的危險，因此必須進行生命體征的監測［3］。

3.1.3 體溫監測:體溫高于38℃一般先給予物理降溫，用溫水擦拭腹股溝、腋窩、肘窩等處，連續擦洗15 min以上，體溫會下降至正常范圍。如出現體溫過低，低于36℃要增加蓋被保暖，必要時使用熱水袋保溫。

3.2 管道護理

3.2.1 胃腸減壓管護理:保持引流通暢，每天更換引流袋，胃液粘稠不易流出時，用5 ml注射器輕吸以保證胃管通暢，根據胃液的顏色及量判斷腸蠕動恢復情況，胃液顏色變淡量逐漸減少，說明腸蠕動恢復良好，本組病例平均保留胃管時間為2 d，拔除胃管后當天開始少量飲水，以后逐漸過渡至流食、半流食至正常飲食。無1例出現食后腹脹、嘔吐。

3.2.2 肛管護理:術后保持肛管良好固定及引流通暢是恢復的關鍵，肛管既有引流大便防止傷口污染的作用，又有支架及壓迫作用，能保證吻合口的通暢，預防吻合口狹窄，還能防止吻合口出血，術后一般讓患兒采取平臥位雙腿外展，肛管開口接一次性乳膠手套并扎緊開口處，隨時更換，保證引流無阻礙，肛門處分泌物用碘伏棉簽擦拭后干棉球蘸干，保持肛門部清潔干燥，防止糜爛，減輕痛苦，為拔除肛管自行排便創造良好的條件。本組病例平均保留肛管為3 d，拔除肛管后均能自行排便，無肛門紅腫糜爛現象。

3.2.3 尿管護理:保持尿管通暢，準確記錄尿量，為補液提供參考，每天用碘伏棉球消毒會陰部及尿道口，防止感染，增加患兒舒適感，每天更換無菌引流袋。

3.3 肛門部護理 肛管拔除后患兒可能出現短期大便次數增多，腸液刺激肛門部使皮膚發生紅腫糜爛等，因此應隨時保持肛周的清潔干燥，及時清除糞便及分泌物減少對肛門刺激，并用碘伏生理鹽水棉球消毒后干棉球蘸干，保持干燥，患兒平臥位雙腿外展，外涂氧化鋅軟膏保護皮膚。如已發生糜爛用理療儀烤干創面。

3.4 出院健康指導(擴肛) 術后2周門診復查據肛門指診吻合口狹窄程度進行擴肛，擴肛手法要輕柔，且勿用力過猛，以防造成腸穿孔。按擴張器號碼逐漸加大擴肛，以不出血為度，插入深度約3～5 cm，旋轉、反復內外抽動，每次擴張器留置時間必須＞5 min，一般為10～15 min;最初每日1～2次，逐漸增加擴張器型號至狹窄處能通過小指時(約需3個月左右)改為隔日1次，直至可順利通便后(約需半年時間)改為每周2次。經過一段時期，間隔時間逐漸延長，總時間約3～6個月甚至1年左右(每半年隨診1次)，才能完全恢復正常的肛門功能。排便自控訓練，養成定時排便習慣。

先天性巨結腸在小兒外科腸道手術中是比較大的擇期手術，本組患兒有1例未按要求擴肛，出院2周后發生了輕度小腸結腸炎，由于處理及時，未造成不良后果。通過對本組患兒的觀察與護理，筆者體會到:經臍單孔腹腔鏡監視下聯合經肛門直腸拖出巨結腸根治術較之傳統腹腔鏡巨結腸根治術患兒創傷小、出血少、恢復快、住院時間短，降低了住院費用，術后并發癥少，痛苦小，活動不受限制、腹部沒有傷痕，美觀，只在肚臍處有一隱形傷口，降低了傷口感染的機會，配合術前對患兒的飲食指導，充分的腸道準備，術后嚴密觀察病情，肛門部護理及出院健康指導，大大提高了護理質量和工作效率，縮短了患兒康復時間值得推廣。

1 童爾昌，季海萍主編.小兒腹部外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1991.264-283.

2 徐潤華主編.兒科護理操作規程及疾病護理常規.第1版.北京:科學技術文獻出版社，1994.159-161.

3 葉明，周漢新主編.小兒腹腔鏡外科學基礎.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，2005.119.

R 473.6

A

1002－7386(2012)17－2702－02先天性巨結腸癥系結腸遠端和直腸缺乏神經節細胞，致該腸段痙攣狹窄，近端結腸繼發性擴張肥厚，引起便秘、腹脹等低位腸梗阻的一種先天性腸道發育畸形，又稱腸管無神經節細胞癥。發病率為1∶5 000～1∶2 000，占嬰幼兒消化道發育畸形第二位［1］，平均男與女之比為4∶1。主要癥狀:胎糞便秘、腹脹、排便困難，主要治療手段是手術。我科自2010年3月份以來收治的巨結腸患兒均采取此種術式，術后恢復快，只有1例出現輕度并發癥，腹部美觀無明顯傷口，護理體會報告如下。

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.090

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院小兒外科

2011－11－15)