妊娠合并急性胰腺炎患者的循證護理

孟潔

·護理園地·

妊娠合并急性胰腺炎患者的循證護理

孟潔

急性胰腺炎;妊娠;循證護理

妊娠合并急性胰腺炎是一種非常兇險的妊娠合并癥，具有起病急、病程進展迅速、病死率高等特點。一旦發生，直接威脅母嬰生命［1］。我們將循證護理方法運用于妊娠合并急性胰腺炎患者，取得較好的效果，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的妊娠合并急性胰腺炎患者35例，年齡20～36歲。發病原因:孕前高蛋白、高脂飲食誘發5例，膽石癥等膽道疾患9例，感染因素14例，原因不明7例。其中，妊娠大于37周5例，妊娠少于35周30例。其中初產婦27例，經產婦8例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷標準 所有病例均符合急性胰腺炎(AP)的臨床診斷及分級標準［2］。

1.3 臨床表現及實驗室檢查 35例患者均有惡心嘔吐、急性持續性上腹痛。腹痛向腰背部、肩部放射者22例，伴腹膜刺激征13例，20例患者伴有發熱，平均體溫38.4℃。27例患者血白細胞及中性粒細胞升高，白細胞最高達30.8×109/L，中性粒細胞0.93。29例患者血淀粉酶升高，最高達2 350 U/L，35例患者尿淀粉酶均有升高，最高達6 880 U/L。電解質異常32例，血氣分析酸中毒并低氧血癥1例。B超提示胰腺腫大29例，膽道結石5例。

2 護理

2.1 確定循證問題 通過對患者的觀察、詢問，采集患者的體征和癥狀，將其特定化、結構化，針對不同患者，根據以往的臨床經驗，結合患者及家屬的需求，確定急需解決的循證問題［3］: (1)由于病情進展快，并發癥多且重，病情觀察是重點;(2)心理護理;(3)基礎護理;(4)腹痛的護理;(5)產科護理;(6)營養支持護理;(7)做好患者及家屬的健康教育。

2.2 查找相關文獻，收集有關證據 根據所列問題確定檢索關鍵詞，應用計算機網絡進行檢索、手工檢索相關書籍等方式，系統尋找國內外關于妊娠合并急性胰腺炎的護理文獻。具體步驟為:(1)從檢索到的文獻題錄中篩選出最重要的題錄;(2)依此題錄查找期刊原文或用數據庫查找全文;(3)評判性閱讀全文并從中發現證據。

2.3 應用嚴格的文獻分析與評價 通過科學的評價方法，對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出系統評價。同時，根據每個患者發病原因、妊娠時段、治療方案的不同，確定真實可靠的最佳證據，從而制定出適合個體的最佳護理措施。

2.4 護理實施 妊娠合并急性胰腺炎起病急、病情變化快，并發癥多，十分兇險。我們根據以往所收治妊娠合并急性胰腺炎患者病情變化特點，總結護理工作中的成績和不足，通過查找文獻確定如下護理措施。

2.4.1 心理護理:由于妊娠合并急性胰腺炎病因復雜，起病急，病情進展快，臨床癥狀明顯，且多數患者對疾病相關知識缺乏了解，患者異常緊張、焦慮，可致Oidds括約肌痙攣，胰管內壓力增高，致使胰液排出不暢，加重病情。我們針對患者不同的社會角色、性格、文化素質，疾病不同時期出現的不同癥狀給于個體化心理疏導。詳細講解疾病的發病原因，疾病發展與轉歸、治療措施等。并列舉以往此類疾病治愈的典型病例，減輕其緊張、焦慮情緒，避免情緒因素加重和影響病情，促進疾病康復。

2.4.2 病情觀察:①監測生命體征。應用心電監護，當患者出現心率加快、血壓下降，考慮循環衰竭，立即配合醫生給予強心劑，血管活性藥物。②嚴密監測血氧飽和度。患者若出現呼吸急促、發紺、血氧飽和度下降，提示缺氧，PaO2＜60 mm Hg、PaCO2＞50 mm Hg時，提示呼吸窘迫，立即遵醫囑給予吸氧，必要時配合醫生行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。③觀察24 h出入量。當患者尿量急速減少、全身水腫、短時間內血肌酐、尿素氮急劇增高，提示腎功能衰竭。④監測凝血功能，觀察皮膚粘膜有無瘀點瘀斑等出血傾向。⑤注意觀察患者腹痛情況。觀察腹痛、腹脹的程度、性質及特點，子宮收縮引起的腹痛需與胰腺炎引起的腹痛相鑒別，胰腺炎引起的腹痛多為持續性疼痛，子宮收縮引起的腹痛往往是不規律的腹部陣痛。若出現劇烈腹痛，應考慮急性壞死性胰腺炎。⑥觀察患者嘔吐物、排泄物顏色、引流液性狀，判斷有無消化道出血。⑦觀察各項生化指標變化。監測白細胞計數、血尿淀粉酶、血糖等，發現異常及時通知醫生并積極配合處理。

2.4.3 基礎護理:根據患者具體情況，制定周密的護理計劃，指導患者臥床休息，保持病室安靜，保證患者得到充分休息，促進組織修復和體力恢復。禁食、胃腸減壓期間，做好口腔護理，每天更換胃管、引流管并保持通暢，注意引流液的量、顏色、性狀。保持床單位整潔干燥，更換汗濕的衣褲，勤翻身，排除壓瘡等使皮膚受損因素。

2.4.4 腹痛的護理:嚴密觀察患者腹痛的性質、部位、程度、范圍及持續時間。指導并協助患者采取舒適體位，教會患者使用轉移注意力，放松術，心理暗示等減輕疼痛的方法。疼痛劇烈者，在排除急性壞死性胰腺炎后，遵醫囑合理應用解痙、止痛劑。

2.4.5 產科方面的護理:妊娠合并急性胰腺炎時，因胰液及血液滲出，可引起子宮收縮多發生早產，亦可因長時間不協調子宮收縮、低血容量、重癥感染等導致胎兒宮內窘迫及胎死宮內［4］。因此，必須做好以下護理工作:①監測胎兒情況，指導孕婦自測胎動，如出現胎心減弱、胎心率 ＞160次/min或 ＜120次/min，胎動明顯減少或異常增加，提示胎兒宮內窘迫，立即配合醫生應做好剖宮產準備;②有早產征象給予硫酸鎂保胎治療、地塞米松促胎肺成熟時，給藥速度宜緩慢，并密切觀察患者反應，發現異常立即遵醫囑進行處理;③行剖宮產術后，觀察患者腹部傷口有無滲血、滲液、紅腫等，及時更換切口敷料。注意子宮收縮情況、陰道出血及惡露排出的量和性狀，及時更換會陰部護墊，予沖洗會陰1～2次/d，;保持會陰清潔;④觀察患者有無乳汁淤積，必要時應用熱芒硝外敷，預防乳腺炎發生。

2.4.6 營養支持的護理:近年，全胃腸外營養(TPN)用于SAP的治療收到良好效果，合理的營養支持有利于提高機體抵抗力，維持重要器官功能，提高患者的免疫防御能力［5］。妊娠合并重癥急性胰腺炎患者由于禁食、胃腸減壓、頻繁嘔吐等因素致營養失調，水電解質異常，更由于胎兒生長，需要足夠的營養支持。早期采用TPN，用連續輸注法(輸液泵)均勻將TNA液通過中心靜脈導管輸入，使患者每日所需能量、氮量及其他營養物質的供應處于持續均勻狀態。待患者胃腸功能逐漸恢復，血淀粉酶正常，約第5天左右試加腸內營養，營養液量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高逐漸滴入。當患者完全適應時，開始行全腸內營養，同時恢復經口進食，開始由流質逐漸向半流質飲食，循序過渡直至正常飲食。期間注意無菌操作，嚴密監測患者血糖、血電解質、血尿淀粉酶等指標變化，詳記24 h出入量。

2.4.7 做好患者及家屬的健康指導:由于該病病因主要與膽道疾病(膽石癥)和飲食因素及家族性高血脂有關［6］，因此要加強對孕產婦及家屬的健康知識宣傳與教育，避免誘因，預防復發。妊娠期胰腺炎應以預防為主，妊娠期母體各系統的代償性變化，其消化系統的解剖和生理學改變使得妊娠期胰腺炎的風險增高。應向患者及家屬講解可能誘發妊娠期胰腺炎的因素，避免高脂飲食、暴飲暴食、合理營養。同時積極治療膽道疾病，以預防膽源性胰腺炎的發生。

3 討論

循證護理是一種科學的護理模式，在進行循證護理實踐時，護士會進行更多的理性思考，尋求更多的科學證據支持，制定的護理計劃更有針對性和科學性。運用循證護理，使護理工作者能以最新、最可靠的科學依據為服務對象提供最優質的護理，真正體現了整體護理以人為本的護理理念。將循證護理運用于妊娠合并急性胰腺炎患者，根據循證問題，找出理論依據及循證支持，對患者施以最科學有效的護理，有效提高了妊娠合并急性胰腺炎的治愈率，減少了并發癥發生，縮短住院時間，具有重要的臨床意義。

1 方珍.1例妊娠晚期合并急性重癥胰腺炎的護理.全科護理，2011，9: 561.

2 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準.中華外科雜志，1997，35:773-774.

3 馬思娟.循證護理在下肢深靜脈血栓形成溶栓治療中的應用.護士進修雜志，2010，26:325.

4 許玲.妊娠合并急性胰腺炎的護理體會.當代醫學，2010，5:111.

5 洪麗.重癥急性胰腺炎營養支持治療的效果觀察.護士進修雜志，2011，26:535.

6 黃鶴光，盧星榕，趙文新.晚期妊娠并發高脂血癥性重癥胰腺炎的診治.中華普通外科，2005，20:409-410.

R 473.71

A

1002－7386(2012)17－2710－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.096

063000 河北省唐山市中醫醫院肝膽外科

1.4 治療 入院后均給予禁食、胃腸減壓;應用抑酸、抑制胰腺分泌藥物;積極糾正水電解質紊亂，維持胎盤灌注，預防休克;加強營養支持及器官功能保護;給予高效廣譜易通過血胰屏障的抗生素等。經上述綜合治療后，妊娠大于37周，胎肺發育成熟且血尿淀粉酶在1 000 U以下，行剖宮產手術，終止妊娠。有胰周化膿、局限性壞死，確診為壞死性胰腺炎，同時予胰腺壞死組織清創并空腸造瘺，術后胰周置腹腔引流管，術后恢復良好。妊娠少于35周，有早產征象者，予地塞米松，促進胎肺成熟。

1.5 結果 經積極治療和精心護理，35例患者中，痊愈28例(80%)，好轉7例(20%)，孕婦及胎兒無1例死亡。

2012－02－10)