氣管插管患者的護理

李文紅

氣管插管是對呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，在危重癥患者搶救中起到至關重要的作用。教科書規(guī)定，氣管插管維持時間一般不超過72 h。80年代以后，又有人提倡較長時間(1～2周)氣管內(nèi)插管，盡量避免氣管切開。現(xiàn)有報道長期氣管插管達1個月之久，拔管后未出現(xiàn)喉頭水腫或其他并發(fā)癥[1]。氣管插管是一項侵入性操作，破壞了呼吸道正常的生理功能和防御功能，隨著帶管時間的延長，插管后的氣道管理尤為重要。本文通過結(jié)合14例氣管插管行機械通氣治療的重癥病例，重點將氣管插管前后存在的共性及個性的護理問題及措施進行分析，使得對氣管插管患者的護理有進一步的提高。

1 臨床資料

選擇2009年6月～2010年10月14例氣管插管患者，男8例，女6例。年齡68～82歲。其中重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺病6例，重癥哮喘3例。患者均存在Ⅰ型或Ⅱ呼吸衰竭，SaO2降低，常規(guī)吸氧效果差，符合氣管插管適應證，給予氣管插管輔助呼吸。個性問題:5例患者痰液黏稠，不易自行咳出，氣管插管后致氣道堵塞，給予重新氣管插管。2例患者，插管后口腔分泌物多、黏稠且呈血性。3例患者，插管導致牙齒脫落。5例患者，在神志不清的情況下氣管插管，神志轉(zhuǎn)清后，對氣管插管抵抗，導致氣管導管移位，其中有2例患者插管后意外拔管。

2 護理

14例患者各自在氣管插管的護理中出現(xiàn)不同的個性問題，具有代表性。共性的問題是如何維持人工氣道的功能與防止可能引起的并發(fā)癥。

2.1 個性問題的針對性護理 5例患者因痰黏稠造成氣管堵塞，第1次氣管插管失敗，再次插管后保持氣道通暢是關鍵。除給予常規(guī)的氣管插管護理外，重點加強了氣道濕化、吸痰，有效地維持了氣道通暢，未再出現(xiàn)氣道堵塞。2例患者口腔血性分泌物，口腔護理是重點也是難點，氣管插管后，因?qū)Ч堋⒀缐|占據(jù)口腔，加之復雜的固定，使口腔護理極不方便。口腔血性分泌物是細菌最好的培養(yǎng)基，較一般插管患者更存在潛在的感染，通過常規(guī)口腔護理加沖洗徹底清潔口腔，且加強口腔護理的頻次，每8 h 1次，未發(fā)生繼發(fā)感染，患者舒適感增加。3例患者，高齡，牙齒有松動，未做好術前評估，加之插管動作欠輕穩(wěn)致牙齒脫落，發(fā)現(xiàn)后立即床邊攝X線片，及時找出牙齒，避免滑落氣道。在以后的工作中，認真做好術前評估，插管動作盡可能輕、穩(wěn)、準，插管后檢查口腔情況，未再發(fā)生類似事件。昏迷患者插管后，隨著低氧血癥的改善、CO2的排出，神志轉(zhuǎn)清，帶管的痛苦不適致依從性降低。5例患者，一方面因采用經(jīng)典導管固定方法固定不牢，另一方面因患者清醒后躁動不安，有意識或無意識的舌抵抗動作造成插管移位甚至脫管。通過加強固定、心理疏導及非語言交流，及時了解并滿足患者的需求，取得患者的配合。適當?shù)亟o予鎮(zhèn)靜藥物，并取得患者的同意適當約束肢體，有效維持氣管導管在位通暢直至拔管。

2.2 共性問題的護理措施

2.2.1 插管前的護理 (1)當患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房或緊急插管時，溝通應與搶救同步，緩解患者恐懼心理。對清醒的患者，護理人員應耐心地介紹插管的重要性、必要性、安全性，通過情感支持及心理安慰，盡可能安撫患者使之接受配合插管。指導患者采用非語言交流并達成默契，如用簡單的體語、手語、卡片、寫字板等載體，豐富無聲交流途徑。經(jīng)口氣管插管的患者，如情緒低落、悲觀時尤其應加強心理護理。鼓勵家屬在探視時間多安慰、支持患者。(2)病情評估。觀察患者的生命體征、血氧飽和度、心電圖，了解有無其他伴隨疾病及原有插管史，向患者家屬交待病情。檢查患者的張口程度、牙齒有無松動、頸部活動度、咽喉部情況，有的放矢地做好充分的針對性搶救準備，有效地避免插管意外發(fā)生。

2.2.2 插管過程的配合 (1)病床床頭距離墻壁至少50 cm，便于術者操作。協(xié)助患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，略抬高5～10 cm，頭頸后仰，充分暴露聲門。血氧飽和度低時，予面罩簡易呼吸器輔助給氧，使血氧飽和度盡可能維持在較高水平情況下插管。吸痰器處于功能狀態(tài)，隨時準備配合吸痰，以免影響插管視野。注意維持靜脈通路，按醫(yī)囑及時、準確推注輔助用藥。密切關注患者的生命體征，尤其是心電圖和血氧飽和度的變化。插管成功后，邊輔助通氣，邊觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察血氧飽和度是否下降，然后向氣囊注氣4～5 ml，測氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機。(2)插管完成后，注意檢查口腔牙齒情況，是否有脫落或松動，以及時采取補救措施，避免意外發(fā)生[2]，同時測量插管的長度并記錄。測量方法:氣管導管尾端至門齒的距離，每班記錄插管的深度。經(jīng)口插管者由于口腔分泌物流出易造成膠布松動，應及時發(fā)現(xiàn)并預防導管滑出或深入一側(cè)支氣管。(3)氣管插管的固定。氣管插管的固定在確保氣管插管在位、維護氣道通暢中有重要意義。在臨床實踐中，由于氣管插管固定不牢、牙墊刺激，以及患者不配合出現(xiàn)吐管造成氣管插管移位、脫落時有發(fā)生，給患者帶來巨大痛苦，甚至危及生命。因此安全、有效的固定是維持氣管插管成功的保證。氣管插管成功，確定深度后，選用黏性、韌性、防水性好的膠布，剪兩條15～20 cm的膠布，從一端剪開12～17 cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，剪開的一端，一條固定在口唇的上側(cè)，另一條順時針方向螺旋纏繞在氣管插管及牙墊的外露部分;另一膠布同法固定另一側(cè)。對煩躁不安的患者，再在膠布固定的基礎上另加系帶一條，雙“8”字結(jié)套在氣管套管上，繞頸一周打結(jié)，松緊以可容納一指為宜。另有報道，經(jīng)口氣管插管的患者可采用新型口導管固定器，可以較好地預防插管脫出[3]。應認真觀察、記錄并交接氣管導管外露刻度，若外留部分變長或變短，說明導管有部分脫出或下滑，應及時復位。

2.2.3 氣管插管后氣道護理 重點是維持氣管插管的功能與防止可能引起的并發(fā)癥，及時吸除氣道內(nèi)與口咽腔內(nèi)分泌物，以防阻塞氣道或誤吸。(1)吸痰的管理。吸痰是清理呼吸道分泌物的有效措施，吸痰方法的正確與否是呼吸道護理管理的關鍵，也是維持氣管插管功能、保持其通暢的關鍵。傳統(tǒng)的定時吸痰護理措施往往是弊大于利。正確掌握吸痰時機和指征，高巖等建議[4]，在呼吸機氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音時，動脈血氧飽和度突然降低，氣道霧化、肺部物理治療后等情況下吸痰。神志清醒患者自訴有痰或床旁聽到痰鳴音，須立即吸痰。頻繁吸痰易損傷呼吸道黏膜，還會因呼吸道受到刺激又使分泌物增加。因此護理人員要有豐富的臨床經(jīng)驗—正確判斷患者是否有痰至關重要。有效吸痰的標志是患者吸痰后安靜，呼吸順暢，痰鳴音消失，血氧飽和度明顯升高。吸痰應注意:(1)吸痰動作應輕、穩(wěn)、準、快。一次吸痰時間不超過15 s，以免發(fā)生低氧血癥。(2)吸痰前后吸純氧3 min。(3)吸痰過程觀察患者心律、心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液的性質(zhì)和量、黏稠度。(4)吸痰順序。先吸凈口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)，然后放松氣囊再吸氣道深部，以免口咽部分泌物在放松氣囊后進入氣管引起感染。(5)危重患者和分泌物多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，應吸痰吸氧交替進行。(6)痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理鹽水2～5 ml沖洗氣道，待幾次通氣后立即吸痰。(7)吸痰管道的選擇。吸痰管應選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠管，成人一般用10～12號吸痰管，長度40～50 cm，吸痰管的外徑不能超過氣管插管內(nèi)徑的1/2。研究表明，在應用相同規(guī)格的氣管插管時，選擇的吸痰管越細，引起肺萎陷的可能性越小，但過細會使吸痰不暢，吸痰時間延長。充氧吸痰雙腔管對預防吸痰誘發(fā)的低氧血癥效果明顯，是危重患者的首選。吸痰管插入深度以氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm為宜。過長易損傷氣管黏膜，過淺不能吸凈氣道分泌物造成管端痰痂阻塞。一般插管初期分泌物多，宜采用深部吸痰(插入吸痰管遇到阻力上提1～2 cm)。(8)氣道濕化。氣管插管破壞了呼吸道正常的生理模式和防御功能，使過濾功能、加溫濕化功能、纖毛運動功能喪失，因而有效的氣道濕化非常重要。①濕化液的選擇。近幾年國內(nèi)許多研究從不同角度證明氣道內(nèi)滴注生理鹽水對患者氣道濕化無有益作用，而且有潛在的危險[5]。生理鹽水進入呼吸道后水分蒸發(fā)，成為高滲溶液，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運動，可引起支氣管痙攣或細支氣管阻塞。而0.45%的鹽水屬低滲溶液，水分蒸發(fā)以后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，較少引起刺激性咳嗽。有文獻報道，0.45%的鹽水+沐舒坦15 mg氣管持續(xù)滴入或霧化，臨床效果滿意。1.25%的碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液稀薄，濕化效果優(yōu)于生理鹽水。同時碳酸氫鈉是堿性液，有防止真菌感染的作用。但ICU患者通常兩聯(lián)以上應用抗生素，易并發(fā)霉菌感染。堿中毒時忌用。鹽酸氨溴索濕化液是一種溶解黏液的祛痰藥，能裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細胞中的合成，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮細胞分泌表面活性物質(zhì)，有利于支氣管上皮的修復，從而調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運輸功能，可有效避免因長期使用抗生素引起耐藥和菌群失調(diào)，從而改善呼吸功能，促進患者呼吸道黏液正常分泌，從而減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。此外，鹽酸氨溴索還有抗氧化作用，能增加抗生素的抗炎能力，二者合用有協(xié)同作用[6]。目前臨床上已廣泛使用。②濕化量，一般每日不少于200～250 ml，持續(xù)滴注可用微量泵5～10 ml/h。判斷氣道濕化的標準，濕化滿意:分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足:分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度;分泌物過多、稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管痰鳴音較多，患者有煩躁不安，發(fā)紺加重。濕化不足應加強濕化，濕化過度應酌情減少濕化液量[7]。(9)氣囊的管理。使用氣囊的目的:防止輔助呼吸時漏氣，防止嘔吐物流入下呼吸道。不接呼吸機的患者，氣囊不必充氣，但無吞咽反射、嘔吐、顱底骨折致口鼻腔出血的患者，應氣囊充氣預防反流、誤吸。氣囊充氣采用最小漏氣技術充氣，即充氣直到恰好呼吸時聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，再從氣囊內(nèi)抽出0.2～0.3 ml氣體。機械通氣的吸氣高峰時都有微量氣體從氣囊周圍溢出，但不會引起低壓報警[8]。此通氣方法不會對氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時氣囊放氣。

2.2.4 有效的口腔護理 經(jīng)口氣管插管的患者，因口腔內(nèi)插管及牙墊占據(jù)口腔大部分空間，以及膠布的縱橫固定，常規(guī)的口腔護理難以達到清潔的目的，細菌在口腔內(nèi)迅速繁殖，特別是口腔損傷或口腔分泌物血性時，極易導致口腔感染及下呼吸道感染。口腔沖洗可徹底清潔口腔。沖洗液可根據(jù)口腔pH值進行選擇，如口腔有出血或化膿時，用1.5%的過氧化氫;長期大量應用抗生素者，選用3%的碳酸氫鈉，抑制真菌的生長。沖洗方法:一般在患者鼻飼前、扣背后，徹底洗凈氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，床頭抬高30 cm，患者頭偏向一側(cè)，口角向下。除去固定氣管插管的膠布，1名護士用手固定好氣管插管，檢查門齒處刻度并記錄。移開牙墊，用去針頭的20 ml注射器吸取沖洗液，從上口角向下方向?qū)颊叩难例X、舌面及頰部、咽部顎部進行沖洗，另一名護士從下方口角插入吸痰管吸出口腔內(nèi)液體，如此反復進行直至口腔清潔，用干棉球擦拭口腔。操作完畢，將氣管插管及牙墊移回口唇上，再次確認氣管插管于門齒處的刻度，固定，2次/日。為了減輕導管對局部的壓迫和損傷，應盡量選擇小號的牙墊，既避免患者咬扁氣管插管導管，又能減輕導管對牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫。每日更換牙墊，并更換牙墊的位置，以減輕患者的不適。

2.2.5 防意外拔管 缺乏適當?shù)闹w約束發(fā)生意外拔管，多為清醒或昏迷躁動患者。昏迷躁動患者若肢體約束不當往往能掙斷約束帶拔除氣管導管。對于清醒的患者護士不能掉以輕心存在麻痹心理，也不能強行對其進行約束而使其抵抗，應在鎮(zhèn)靜的基礎上給予適當約束。同時還要注意醫(yī)療護理操作時的防護，護士進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當或用力過猛呼吸機管道牽拉致使導管被牽拉脫出[9]。此外，在運送患者作檢查途中或搬運患者時，由于動作不協(xié)調(diào)，使導管脫出。

3 小結(jié)

通過對14例患者氣管插管前后共性及個性的問題進行了分析，認為插管前的心理疏導(對清醒患者)很重要，一般情況下，插管前，醫(yī)師僅僅是征求患者家屬的意見并簽字，目的是防范糾紛的發(fā)生，很少考慮患者的感受。做好心理疏導，同時為插管后的非語言交流達成共識，可取得患者的配合。對于昏迷患者，清醒后的心理疏導更為重要。插管過程中，術者往往注意力在插管上，由于患者痛苦的抵抗或下意識的掙扎，很容易造成牙齒、口腔黏膜或咽、氣管的損傷，特別是老年患者，在牙齒已松動的情況下，很容易致牙齒脫落，一旦發(fā)生，后果很嚴重。氣管插管后應重點強化氣道管理，做好濕化、吸痰的工作，確保通暢，是氣管插管患者的共性問題，也是最難處理的問題，需要護士有較強的責任心及慎獨修養(yǎng)。口腔護理是一不容忽視的重點、難點，據(jù)國外報道，氣管插管后的下呼吸道感染相當部分來自口腔。由于口腔護理不徹底，分泌物自導管及氣管壁之間流入下呼吸道繼發(fā)感染。氣管插管的固定對于確保插管的在位、防意外拔管很重要，目前除了用各種方法粘貼固定外，有待于進一步探討。不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓，不斷地提高氣管插管患者的護理質(zhì)量，是保持氣道通暢、維持其功能的重要保證。此外，不能忽略對于原發(fā)病及其并發(fā)癥的護理和預防。

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