影響下肢血管搭橋術后患者早期活動依從性的原因分析

葉春婷 李 慧

近年來，隨著生活水平的提高，所并發的下肢動脈血管病變呈逐年上升趨勢，據統計下肢動脈硬化性閉塞癥發病率:60歲以下為2.5%，60 ～69 歲為 8.3%，≥70 歲為 18.8%［1］;50歲以上的糖尿病患者合并下肢血管病變的發生率為25%～30%［2］。患者生活質量下降，甚至失去肢體。目前臨床上主要治療措施之一是進行下肢血管搭橋術，以改善肢體的缺血癥狀和挽救肢體。但在臨床往往由于種種原因，很多患者存在依從性下降，未能做到早期活動，以致產生呼吸、循環、消化等系統的改變;影響切口愈合等嚴重后果。本文以我科2008年1月～2010年12月下肢動脈血管搭橋術后早期活動依從性差的人群為對象，通過調查問卷了解患者早期活動依從性差的因素，為有針對性指導患者進行訓練，促進患者早日康復提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用非隨機方法取樣，選取我院血管外科下肢動脈血管搭橋術后早期活動依從性差的患者82例，其中男48 例，占58.54%，女34 例，占41.46%。平均年齡(71 ±3.16)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 采用問卷調查方式進行資料收集 問卷自行設計，其內容分為一般資料和影響早期活動的因素兩部分。一般資料包括姓名、年齡、職業、受教育程度、婚姻狀況和手術方式;影響早期活動因素包括術后主觀不愿活動因素、疼痛因素、心理因素和健康教育因素等方面。

1.2.2 方法和步驟 (1)術前護士對患者進行早期活動的健康宣教，示范并教會患者活動的方法。術后第1 d再次強調上述健康宣教內容并加以指導。(2)早期活動的方法和要求。術后病情平穩即可在床上進行活動，包括深呼吸運動、足趾和踝關節伸屈活動、下肢肌松弛和收縮的交替運動、間歇翻身活動，要求患者每天下肢活動3次及以上，每次活動時間為10～15 min。(3)患者早期運動依從性差的評判標準。術后第2 d，通過責任護士的觀察與記錄和對患者的主要照顧者進行詢問的方法，對不執行和達不到上述要求的患者認為其依從性不好，即患者每天活動小于3次，每次活動的時間未達到10 min即認為其依從性差。(4)發放調查問卷的時間。術后第3 d發放問卷，具體時間為9:00～11:00，14:00～17:00。(5)問卷的發放及調查應取得患者合作，向患者解釋，取得其同意及支持。(6)問卷保密性，應注意保護患者的隱私權。發放調查問卷82份，收回82份，有效回收率為100%。問卷調查結束后收集、整理數據。

1.3 資料分析方法 所有數據錄入SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計數資料用頻數和百分比描述。

2 結果

2.1 一般資料(表1)

表1 82例患者的文化程度和職業構成

2.2 82例下肢血管病變患者手術方式(表2)

表2 82例患者下肢血管搭橋術手術方式

2.3 患者早期活動的顧慮和擔心發生的意外情況(表3)

表3 患者早期活動的顧慮和擔心發生的意外

2.4 術后63例患者切口疼痛的程度(表4)

表4 術后63例患者切口疼痛的程度

2.5 傳統觀念對患者早期活動依從性的影響 問卷所調查的82例患者中受“病是三分治、七分養”，手術大傷“元氣”等傳統觀念影響，而認為術后應靜養，不愿早期活動的患者有16 例，占到19.51%。

2.6 心理因素和他人因素對患者早期活動依從性的影響(表5)

表5 心理因素和他人因素對患者早期活動依從性的影響

2.7 健康教育對患者術后早期活動依從性的影響(表6)

表6 健康教育對患者術后早期活動依從性的影響

2.8 患者最愿意接受健康教育知識的時機(表7)

表7 患者最愿意接受健康教育知識的時機

2.9 開放性問題 問卷最后設計了開放性問題，征求患者需要醫護人員提供怎樣的早期活動指導，有57例患者(69.51%)希望知道哪些活動有利于身體恢復，有5例患者(6.10%)認為醫護人員的健康教育沒說清楚。

3 討論

下肢血管搭橋術后患者早期活動有利于改善全身血液循環，減少肺部并發癥，促進腸道和膀胱的功能恢復，并可減輕術后缺血肢體再灌注引起的細胞組織水腫，加強肌肉早期負重的力量，促進切口愈合，促使患者早期康復。早期活動已受到普外科［3，4］、婦產科［5，6］及骨科［7］等臨床科室的廣泛重視，并在臨床工作中得到了患者的肯定。在調查研究中，對術后早期活動不認可的僅5例，占6.10%;尚有77例患者(93.90%)對早期活動的重要性持積極態度。由此，也在一定程度上證實血管外科下肢血管搭橋術后患者對早期活動重要性的肯定。但在臨床工作中術后早期活動又往往受到患者依從性好壞的影響，如患者文化程度的差異［8］;職業構成的不同;不同的手術方式;術后顧慮切口疼痛，切口裂開［9，10］;擔心引流管、尿管及輸液管脫落，人工血管受壓［11，12］;受傳統觀念的影響;心理因素;他人因素以及醫護人員健康教育等方面。

其中，術后疼痛的機理研究已較為明了，主要為手術創傷和刺激直接或間接作用于神經末梢，導致大量的局部致痛物質(如前列腺素、血清素、組織胺、緩激肽、P物質等)釋放，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應，隨即發生痛覺敏感，進而影響循環、呼吸功能，導致嚴重并發癥。但術后疼痛是一種主觀體驗，只有對其做出具體量化，用數值去衡量，才能相對客觀評價不同患者的疼痛程度，確保患者得到及時合理的治療。研究所采用的為數字評分法［13］，在一條約10 cm長的橫線上，等分標出0～10分11個數字，數字0端表示無痛，數字10端表示最痛，中間各個數字部分表示不同程度的疼痛，這種方法易于被患者所理解，并且既可以用口述的方法又可用書寫的方法來表達。請患者根據自己疼痛的感覺在相應的數字上劃一記號，即表明其疼痛程度的相對量化指標。在調查患者顧慮和擔心中，切口疼痛63例(76.83%)占所調查因素的第1位。深入調查其疼痛的程度，顯示4～9分值段的最多，表明術后的鎮痛不足可能是影響患者早期活動的主要因素之一，研究結果與王增英的調查外科術后80%的患者反映鎮痛不足相一致［14］;另外，醫護與患者對疼痛認識存在差異，也導致了術后鎮痛不足［15］。從而指導我們在臨床上應重視下肢血管搭橋術后早期止痛，提高患者早期活動的依從性。

調查中，許多患者對早期活動存在顧慮和擔心，如身體虛弱無力、足部腫脹不適等，并且有部分患者擔心引流管脫落、切口裂開，甚至人工血管是否受壓等因素。由于搭橋手術中人工血管特殊材料的應用，致使52例(63.41%)患者對人工血管是否受壓存在顧慮，成為術后擔心發生意外因素中的第1位因素，所有調查因素中的第2位因素。擔心切口裂開41例(50.00%)患者占所有調查因素中的第3位因素，究其原因可能與下肢血管搭橋術的切口位于下肢，而術后又強調肢體的活動，讓患者的顧慮增加，致其依從性下降;而術后血流再通所致再灌注損傷則可引起患肢的水腫，研究中有30例(36.59%)患者因足部腫脹和沉重感而不愿早期活動。因此，在臨床護理工作中，應加強對患者的心理護理，減輕或消除患者的思想顧慮，提高患者的依從性，實現早期活動。

長期慢性疾病的存在，下肢缺血所致的疼痛，術前的焦慮以及術后較長時間臥床，患肢切口多，有些患者還面臨多次手術甚至有截去肢體的可能，這些均對患者心理造成不同程度的影響，導致心情煩悶，甚至對周圍的事物不感興趣。問卷調查結果顯示心理異常因素確實存在，術后心情煩悶的患者占17.07%，對周圍的事物不感興趣的患者占9.76%，因此，在臨床工作中不應只顧及專科疾病的治療及護理，而忽視對患者心理因素的干預。

綜上所述，在臨床工作中，護士應教會患者早期活動的方法，在初次早期活動時給予患者身邊適當的輔助與指導，最大限度地避免患者早期活動的種種擔心和顧慮，并且重視患者的心理需求，在調查中仍發現6.10%的患者不知道應該早期活動，26.83%的患者不知道如何活動，19.51%的患者不知道何時活動。患者對手術產生很多顧慮，表現為精神緊張，甚至對術后活動充滿恐懼，以為術后早期活動會引起切口裂開，影響愈合［16］，再有一些受傳統觀念和周圍他人因素的影響使其誤認為應該臥床靜養，才有利于身體康復，還有些患者甚至誤認為讓術后早期活動是醫護人員不體諒、缺乏同情心的一種表現，另外尚有患者寧愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥，使切口疼痛不能得到有效控制，由此可見患者術后相關知識的缺乏影響了術后早期活動的進行;另外，在何時進行健康教育方面，問卷做了進一步的調查，79.27%患者要求盡可能在術前進一步的了解有關術后早期活動的知識，而不是在麻醉清醒后和術后幾日，這就對我們臨床進行健康教育的時間范圍提供了一定程度的幫助。調查最后設計的開放性問題“有關需要醫護人員提供怎樣的肢體活動指導”，患者對指導的內容要求廣泛而細致，且多與其擔心和顧慮及手術后早期活動時的感受密切相關。由此可見，通過健康教育及醫護的行為干預，重視向患者介紹早期活動的必要性，對于如何活動、出現意外情況如何處理、摒棄不良的傳統因素的干擾、排除他人因素的影響等內容細致指導，并且重視對如何保護各種管道及切口的指導，真正地、確實地為患者提供細致、實用、切合實際的健康教育指導尤為重要。

4 結論

通過對下肢血管搭橋術后患者早期活動依從性影響因素的研究，我們以調查問卷的形式，對所調查人群的文化程度、職業構成、手術方式、早期活動的顧慮和擔心、傳統觀念和他人因素、心理因素以及健康教育方面的因素進行調查;分析了患者早期活動依從性差的因素，提高醫護及患者對早期活動的重視，在一定程度上指導臨床工作，加強圍手術期的健康教育，對患者進行身心兩方面的整體護理，促進患者術后早期活動，避免術后并發癥的出現，同時以達到縮短住院天數，減少醫療費用，促進患者早日康復。

感謝北京協和醫學院護理學院黃寶延老師對本文的幫助和指導。

［1］Kannel WB.The demographics of claudication and the aging of the American population［J］.Vasc Med，1996，1(1):60 － 64.

［2］Muhs BE，Gaqne P，Sheehan P.Peripheral arterial disease:clinical assessment and indications for revascularization in the patient with diabetes［J］.Curr Diab Rep，2005，5(1):24 － 29.

［3］王運利.普外腹部手術病人早下床活動的可行性研究［J］.護士進修雜志，2001，16(5):335 －336.

［4］鄭梅珍，曾燕玲.腹部手術患者早期活動方法的健康指導及效果評價［J］.中國實用醫藥，2007，2(19):29 －30.

［5］殷廣利.婦產科術后98例未早期活動運動的原因分析及護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8(29):7242.

［6］卞凌云，趙亞群，趙忠紅.剖宮產術后早期活動的護理體會［J］.臨床醫藥實踐雜志，2006，15(1):70 －71.

［7］顧美珍，董啟榕，徐又佳，等.膝關節前交叉韌帶重建術后的康復訓練指導［J］.護理實踐與研究，2008，5(5):34 －36.

［8］王還愛，張 景.腹部術后病人不愿早期下床活動的原因分析［J］.護理研究，2002，16(5):291.

［9］陸明媚，王小俊，全小明，等.影響全髖關節置換術后患者早期下床活動的原因分析［J］.現代臨床護理，2003，2(2):13 －15.

［10］翟巧珍，錢 華，王 琳，等.剖宮產術后腹壁切口裂開92例臨床分析［J］.中國誤診志，2005，5(17):3312 －3313.

［11］何 琴.股腘動脈人工血管搭橋術的手術配合與護理［J］.國際護理學雜志，2007，26(7):722 －723.

［12］鐘 銳.下肢動脈人工血管搭橋術的護理體會［J］.中國初級衛生保健，2006，20(2):81.

［13］景 華主編.實用外科重癥監護與治療［M］.上海:第二軍醫大學出版社，1999:104－105.

［14］王增英.加深對疼痛和止痛的機理認識提高護理質量［J］.國外醫學護理學冊，1995，12(6):2581.

［15］吳在德，吳肇漢主編.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:129 － 142.

［16］趙 霞.影響高齡患者腹部術后早期活動的原因分析與護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7(26):6371.