毒死蜱中毒患兒的搶救與護理

李 月

毒死蜱，英文名稱:Chlorpyrifos，簡稱CPF，是一種有機磷殺蟲螨劑，通用名為樂斯本。具有觸殺、胃毒和熏蒸作用，是廣譜殺蟲殺螨劑，無內吸作用。在植株莖葉上的持效期較短，但在土壤中的殘效期較長，一般2～3個月。用于防治菜青蟲、小菜蛾、棉鈴蟲、螨類及多種地下害蟲。適用于蔬菜、果樹、花卉等。安全間隔期7 d，葉菜類采收前安全間隔期10 d。由于CPF的有效殺蟲作用導致了大量使用也引發了人們對其慢性毒性作用及對環境影響的擔憂。CPF存放和管理不善，還可引起急性中毒，尤其是兒童中毒更是常見。我科于2008年8月～2011年5月共收治9例急性毒死蜱農藥中毒的患兒，現將搶救與護理情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共9例，均為男孩，8例為贛榆縣，1例為東海縣。年齡最小為2歲4個月，最大為4歲。患兒出現精神差、突然嘔吐、突然抽搐急診入院。急查血膽堿酯酶降低。

1.2 中毒原因 是進食毒死蜱浸泡過的花生，進食量不等，就診時間為發病后20 min左右，最長10 h左右。

1.3 臨床特點 9例患兒中，2例是以抽搐狀態入院，臨床表現為面色發紺，口唇青紫，指甲發紺、兩眼凝視向上翻，四肢均抽動，尿失禁，雙瞳孔等大等圓直徑約4 mm(在當地醫院處理過轉院的)，對光反射欠靈敏。1例處于藥物睡眠狀態，1例神志恍惚，其余5例神志清楚。部分患兒表現精神差、惡心、嘔吐，對光反射遲鈍。

1.4 診斷治療及轉歸 9例患兒中，入院后查血膽堿酯酶均降低，且患兒家長訴患兒進食毒死蜱浸泡過的花生，量不等，診斷明確。所有患兒無論進食多長時間均用生理鹽水洗胃，2例胃內容物有蒜臭味，7例無明顯蒜臭味，對于抽搐、神志不清患兒采用鎮靜劑魯米那鈉、安定等，予吸氧、心電監護、保留導尿。予阿托品、長托寧抑制膽堿能神經，氯解磷定解毒，硫酸鎂導瀉，甘露醇降顱壓等。住院1周左右均好轉出院。

2 搶救與護理

2.1 立即清除毒物 應立即清除尚未被吸收的毒物，如消化道、皮膚、毛發、指甲處的毒物，這是防止毒物被繼續吸收導致病情加重的關鍵。對經口中毒的患兒，不論時間長短，病情的輕重，都要及時徹底的洗胃[1]，并及時更換干凈的衣物。洗胃液有:生理鹽水、溫開水、2%碳酸氫鈉。同時注意觀察洗胃液的顏色氣味，反復沖洗，直至洗出的胃液無色無味為止。洗胃時要遵循以下原則:先出后入，快入快出，出入相當。避免出現“只入不出”等胃潴留現象。必要時保留胃管，每隔1～2 h需要再次洗胃[2]，洗胃后用硫酸鎂導瀉。本組9例中有2例洗胃液有蒜臭味，其余無明顯蒜臭味。

2.2 快速建立靜脈通道 快速建立靜脈通路，保證阿托品和氯解磷定及時供給，并及時補充液體，維持水電解質的平衡。

2.3 解毒藥物的應用

2.3.1 應用阿托品 阿托品能迅速解除有機磷農藥中毒引起的M樣癥狀，特別是解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、防止肺水腫的發生和緩解胃腸道癥狀，還可以拮抗Ach大量積聚引起的中樞抑制和呼吸中樞抑制。搶救治療中阿托品應早期、足量、快速、反復持續給藥，搶救有機磷中毒的原則是:快速達到阿托品化[3]。阿托品化指標[4]:顏面潮紅、皮膚干燥、瞳孔由小擴大后不再縮小、無汗、心率快等。當阿托品化時阿托品劑量已經接近最大安全值，所以在觀察阿托品化的同時注意阿托品中毒的表現，如出現譫妄、幻覺、面色潮紅干燥、瞳孔極度擴大、無汗、高熱達40°以上、心動過速甚至有室顫發生等表現，應立即采取措施。

2.3.2 應用氯解磷定 氯解磷定是膽堿酯酶復活劑，能與磷酰化膽堿酯酶作用，游離出膽堿酯酶，恢復其水解乙酰膽堿的作用。此外也可與有機磷酯類直接結合形成無毒物質自尿排出體外。要求早期并足量給藥。搶救過程中應邊洗胃邊應用特效解毒劑，切忌顧此失彼，只顧洗胃或使用阿托品而忽略了膽堿酯酶復活劑的應用[5]。首次使用靜滴速度要慢，如輸入過快會發生短暫的呼吸抑制反應。本品在堿性溶液中易分解，不能與堿性藥物配伍。

2.3.3 應用長托寧 長托寧是一種新型的長效膽堿能神經抑制劑，本組患兒在使用阿托品達到阿托品化后均改用長托寧肌內注射，盡早足量，快速達到長托寧化，并重點觀察長托寧化標準[6]，即三干一酶二注意:(1)三干。舌干;前胸后背干燥，尤其腋窩干燥;肺部啰音干凈，明顯減少或消失。(2)膽堿酯酶活力升高。(3)特敏感患兒，小量長托寧就可出現心率快，瞳孔明顯散大，應視為足量，應進行減量調整;不敏感患兒，需大劑量應用才能顯現治療效果，對這樣患兒重點觀察三干，以達到長托寧化為足量標準。

2.4 病情觀察與護理

2.4.1 注意觀察有無毒死蜱農藥的反跳 中毒癥狀緩解后，如果再次出現頭暈、惡心、出汗多、腹痛、面色蒼白、瞳孔縮小、心率減慢、精神萎靡等，要及時考慮是否出現毒死蜱農藥的反跳。發生反跳可能的原因有:(1)毒物清除不徹底，毒物發生繼續吸收的現象。(2)阿托品減量過快或停藥過早。(3)過早進食。

2.4.2 觀察有無中間綜合癥(IMS)出現 IMS一般發生于急性中毒后24～96 h，是一種病變發生在膽堿能危象高峰后和誘發神經毒性之前的臨床以肌無力為最突出表現的一組綜合征。主要累及部位以屈肌、肢體近端肌、顱腦神經Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，嚴重者累及呼吸肌。應密切觀察患兒病情，如有異常，及時匯報醫師及時處理。本組患兒均未出現IMS。

2.4.3 觀察患兒體溫與血壓的變化 抗膽堿酯酶劑可以引起體溫調節中樞功能明顯紊亂具有降溫效應，同時也參與心血管活動的調節，動脈血壓有升高的現象。所以密切觀察患兒體溫和血壓變化。本組患兒中，1例患兒有降溫效應，其余均無明顯變化。

2.5 保持呼吸道通暢 由于大劑量阿托品和長托寧的使用，呼吸道內分泌物的分泌受到限制，常常造成呼吸道干燥，痰液粘稠不易排出。故對已嘔吐者或昏迷者應保持頭偏向一側，防止分泌物堵塞呼吸道，并及時有效清除呼吸道分泌物，以保證呼吸道的通暢，必要時吸氧。

2.6 飲食護理 待患兒意識清醒后，一般在48～72 h可少量進食，因過早進食，可將毒物排入腸道而引起毒物再次被吸收的危險。

2.7 健康教育 本組患兒均是進食毒死蜱農藥浸泡過的花生而中毒，均是在種花生季節，部分家長認為毒死蜱無生物蓄積毒性，故浸泡過的花生幾天過后就視為無毒了，而且浸泡過的和沒浸泡過的花生外觀無異樣，看似一樣，很難區分。因此給患兒及家長講解毒死蜱農藥的常識。一般毒理學研究顯示，毒死蜱經呼吸道，皮膚吸收，主要在肝臟代謝。急性毒死蜱農藥中毒可引起頭疼，多汗，惡心，嘔吐，頭暈、眼花，呼吸困難，心率減慢。長期或反復接觸還可引起肢體麻木，刺痛等神經系統癥狀，高劑量接觸者還可導致昏迷死亡。毒死蜱農藥對魚、水生物、蜜蜂等均有中等劇毒毒性，但在生物體內沒有明顯的蓄積作用。毒死蜱毒性具有年齡差別，這是因為幼兒與成年人對毒死蜱的敏感性是不同的，幼兒毒死蜱氧化酶對氧化毒死蜱的生理解毒能力不如成年人，所以，幼兒更易中毒。隨著毒死蜱制劑應用技術的進步，它的廣泛應用使得人們不可避免地長期暴露于低水平的農藥下。對患兒及家長進行相關的知識培訓和技能指導，使之能正確安全地使用農藥，確保安全具有重要意義。

3 小結

中毒患兒，病情變化快，發展快，死亡率高，搶救應及時、準確，故應盡早明確診斷，反復徹底清除毒物，盡早使用解毒劑，嚴密觀察病情變化，及時觀察阿托品化和長托寧化，防止出現“反跳”現象，避免出現IMS，保持呼吸道通暢，做好飲食護理才可確保搶救成功。

[1]黃淑綢.洗胃效果的影響因素及護理[J].護士進修雜志，2001，16(5):381.

[2]連改香，王建秀，任 嵐.急性有機磷中毒中間綜合征的搶救與護理[J].中華護理雜志，2002，37(6):415 －417.

[3]劉 義，康 娟.重度有機磷中毒的綜合治療45例分析[J].中國現代醫生，2007，45(11):50，104.

[4] 趙祥文主編.兒科急診醫學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2010:389.

[5]田英平，佟 飛，石漢文，等.氯磷定對急性有機磷中毒患者膽堿酯酶活力的影響[J].中華急診醫學雜志，2002，11(4):257－258.

[6]劉玉敏.長托寧治療有機磷中毒的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12(20):70 －71.