血液灌流聯合血液透析治療溴敵隆殺鼠劑中毒的護理

郭康萍 王 戩 俞 凱

近年來，隨著我國經濟的不斷發展，人們在日常生活工作當中越來越容易接觸毒物、藥物，從而很容易發生急性藥物、毒物中毒。隨著血液凈化操作技術的不斷發展成熟，血液灌流(HP)技術和血液透析(HD)技術已越來越多地應用于中毒搶救治療，大幅度提高了搶救成功率。2010年10月～2011年4月我院血透室用血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)方法成功救治了11例殺鼠劑中毒的患者，現將治療及護理過程總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年4月我院透析室患者共11例，其中男2例，女9例。年齡最大55歲，最小18歲。均為口服侵入，其中自殺8例，誤服3例，全部病例均出現不同程度的消化系統、神經系統、凝血系統損害。

1.2 基礎治療 所有患者均于入院后1 h內洗胃、導瀉、利尿、對癥、支持療法，積極處理休克、心律失常、臟器功能衰竭等并發癥，維持電解質平衡，大劑量VC、Vk，激素等治療。呼吸衰竭患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.3 材料 血透機為GambroAK95S透析機，Bitcat干粉透析，我們選用生物相容性較好的中空合成纖維透析器Gambro14 L，膜面積1.4 m2;炭腎灌流器為YTS－160;透析管路1條;JMS16號穿刺針2根。

1.4 治療方法 經患者和家屬同意后，于血液凈化中心給予HD+HP聯合治療。把灌流器置于相當于患者心臟水平的位置，垂直固定在支架上，靜脈端向上，動脈端向下，取出灌流器，配好連接管，于透析器前用連接管串聯好。按裝置程序將灌流器和透析器固定好，用內含70 mg/kg肝素鈉生理鹽水2000 ml沖洗管道，以200 ml/min流量沖洗，沖洗時間約30 min，以便排除氣泡并除去微粒，同時用手輕輕拍打轉動灌流器。排凈氣體后充分肝素化后備用，設置治療參數。然后進行中心靜脈插管或足背動脈、肘正中靜脈直接穿刺，穿刺成功連接凈化裝置。正常者采用全身肝素化，首劑肝素按0.8 mg/kg體重計算，追加肝素鈉15 mg/h，根據患者的凝血功能，考慮個體差異較大，可根據凝血時間來調整肝素用量。原有凝血時間延長者則進行無肝素治療，有出血傾向者采用低分子肝素。將灌注、沖洗、濕化、肝素化后的碳罐垂直放置，動脈端向下，靜脈端自上連接在透析器前，開始血液凈化治療，血流量達250 ml/min，透析液流量為500 ml/min。治療過程中約15 min觀察炭腎顆粒是否凝結，確認炭腎顆粒無凝結。灌流2 h后灌流器吸附如呈飽和狀態時取下灌流器繼續透析治療。治療過程中重點觀察患者生命體征變化及體外循環管路是否有異常。炭腎在進行治療2 h后即廢棄再繼續單純透析2 h，4 h后順利結束治療，患者安返病房。為防止出現反跳，間隔8 h進行第2次HP+HD，24 h后進行了第3次HP+HD治療。無合并癥患者治療1～2次，合并腎衰予隔日繼續單純透析。

2 結果

11例患者經HP加HD治療后成功獲救，無臟器大出血，無反跳發生。說明血液凈化治療溴敵隆殺鼠劑中毒療效顯著。全部病例均痊愈出院。

3 護理

3.1 心理護理 急性中毒患者發病急，患者無心理準備，同時缺乏血液凈化知識，對治療方法易產生恐懼、焦慮情緒，加之費用昂貴?；颊咄憩F為恐慌、緊張，對預后甚為擔憂。作為醫護人員應給予充分理解，及時向患者和家屬詳細介紹血液灌流(HP)+血液透析(HD)的血液凈化方面的知識及如何配合等，使其認識到毒物的危害性，及時心理疏導，消除思想顧慮，增強他們的信任感，使他們積極配合治療。在行透析操作時熟練、敏捷、迅速，使患者得到心理上的安慰[1]。盡量減少患者的痛苦和對透析的恐懼，安心地接受治療。

3.2 血液凈化前的護理 中毒患者生命體征不平穩，需嚴密觀察病情變化，做好一般護理，吸氧、保暖、保持呼吸道通暢、注意意識、瞳孔變化。重癥患者血壓低，周圍循環差，選擇穿刺技術強的護理人員，盡快建立動、靜脈通路，一次成功，穿刺點用無菌敷料覆蓋。

3.3 血液凈化中的護理

3.3.1 保持動－靜脈管路連接緊密，防止空氣栓塞，嚴格執行無菌操作，防止感染。建立好體外循環后根據患者病情進行床邊心電監護并持續吸氧，同時根據液體補充情況、血壓設置各種參數進行治療，每30 min記錄1次，發現異常及時處理。

3.3.2 密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸等生命體征及其他病情變化，保持生命體征穩定，體外循環血量較多如血容量不足，血壓低的患者，在灌流開始時動脈端引出血，靜脈端應及時接到血管通路上，將預沖液全部輸回體內。治療過程中，如果發生低血壓，應立即降低流量，頭低位去枕平臥，快速靜脈輸入5%的葡萄糖氯化鈉溶液250 ml，也可以持續靜脈滴注白蛋白、血漿等擴容，或者使用升壓藥。

3.3.3 加強巡視，注意儀器監護。透析液溫度保持在37℃左右，以防止溶血和患者不適，也利于吸附毒素。凈化期間，密切觀察患者反應?；颊咴诠嗔骱?0 min左右出現發熱、寒戰、胸悶、呼吸困難等癥狀時，考慮吸附劑生物相容性差，可以靜推地塞米松5～10 mg，10%葡萄糖酸鈣10 ml由靜脈推入并持續吸氧，一般不需中斷灌流[2]。

3.3.4 凝血的觀察與護理。凝血發生常見的原因是抗凝劑用量不足或血流量不足，治療過程中應密切觀察循環管道的血液顏色變化，動、靜脈壺壁濾網有無凝血塊，如果動脈壓持續升高而靜脈壓降低則提示體外循環系統凝血，應立即用生理鹽水沖洗;如果動脈壓升高，提示灌流器內阻力增加，有凝血可能，應增加肝素用量。若靜脈壓持續升高，可能是靜脈管道凝血或濾網堵塞若凝血嚴重應立即更換管路或透析器，必要時結束治療，提前下機。

3.3.5 嚴密觀察病情。觀察有無出血傾向，血液灌流(HP)治療時由于樹脂的吸附作用，可造成血小板和纖維蛋白的丟失，血小板減少是HP最典型副作用，肝素的使用，洗胃時插管損傷黏膜及毒物對胃黏膜的刺激都會引起消化道出血、鼻出血，嚴重者可導致DIC，另外，活性炭也會吸附纖維蛋白原，造成出血可能。因此在治療過程中和治療后要密切觀察全身皮膚黏膜、組織、臟器、穿刺部位有無出血。若患者出現胸悶、呼吸困難，應考慮炭栓塞的可能應立即終止灌流，并給予吸氧及采取其他應對措施。

3.4 治療后護理 治療結束后，用200 ml生理鹽水回血下機，拔除穿刺針，在穿刺部位用無菌棉球覆蓋并點狀壓迫，加壓時間為30 min左右，回病房后繼續監測患者生命體征，囑穿刺肢體勿用力，注意有無出血。血液凈化治療后，需依據藥物或毒物對人體不同臟器的損害，繼續給予相應的支持治療。血液灌流能夠清除如抗菌藥物、升壓藥等，應及時補充。

4 討論

血液凈化療法搶救各種急性中毒、藥物中毒是醫學發展的一大重要成果。血液灌流與血液透析各有利弊，血液灌流能清除脂溶性或與蛋白結合的藥物或毒物，但不能清除多余水分，不能糾正酸堿失衡和電解質紊亂，而血液透析則可以彌補這些不足[3]，血液透析通過超濾脫水，糾正電解質及酸堿失衡，改善腦、肺水腫及腎功能受損。聯合血液透析加血液灌流，可互相取長補短，既能較好清除血中各種藥物或毒素，又可以維持內環境的相對穩定，尤其合并有多臟器衰竭時，并發癥相對較少，搶救成功率高，是值得推廣的方法。溴敵隆為香豆素類高毒抗凝滅鼠劑，作用機制是競爭性抑制維生素K1的作用，使環氧化物還原酶活性降低，阻止肝臟生成凝血酶原及凝血因子ⅤⅡ、Ⅸ、Ⅹ，導致凝血障礙。溴敵隆為中分子物質，是血液灌流的最佳指征。炭腎灌流器對脂溶性高、蛋白結合率高、分子質量較大的毒物清除率遠大于血液透析，是急性藥物或毒物中毒時首選的血液凈化方式，血液透析可清除水溶性、小分子不與蛋白或血漿成份結合的毒物，二者聯合應用起到安全、有效、優勢互利、療效肯定的作用，值得推廣應用[4，5]。血液灌流與血液透析聯用的另一優點是流經灌流器的血液經過透析器后，與已加溫的透析液進行物質交換，改善了單用灌流器后無加溫裝置而容易出現的灌流器內凝血的問題[6]。故對于診斷明確的殺鼠劑中毒患者，應盡早行灌流透析治療。在血液凈化過程中，通過護理人員認真細致地觀察，耐心地護理，救治了急危重癥患者，提高了患者及家屬的滿意率。

[1]朱月華，翟麗慧，徐 巖.血液透析聯合血液灌流治療急性藥物中毒的護理[J].齊魯醫學雜志，2003，18(3):345 －346.

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[3]翟麗慧，王 沖，崔 巖.血液透析串聯血液灌流對病人血液中分子物質清除效果[J].齊魯醫學雜志，2008，23(2):167 －168.

[4]弓 偉，葉朝陽，梅長林.血液灌流聯合血液透析對尿毒癥并發癥療效觀察[J].中國實用醫藥，2010，5(5):16 －17.

[5]葉曉燕，姜 萍，董 麗.血液灌流聯合血液透析對尿毒癥心血管疾病相關大中分子物質清除的臨床觀察[J].中華臨床醫師雜志，2009，3(4):654 －657.

[6]梁 穎，高淑杰，周素杰，等.血液灌流與血液透析聯合搶救殺鼠劑中毒1例的護理[J].吉林醫學，2007，28(2):284－285.