新醫(yī)學(xué)模式下肺移植的護(hù)理進(jìn)展

王俏英

自1963年美國(guó)James Hardy嘗試進(jìn)行了第1例肺移植，1983年Cooper在多倫多肺移植成功完成了世界上第1例臨床肺移植以來(lái)［1］，在20世紀(jì)90年代，肺移植在全世界廣泛開(kāi)展，如今肺移植已在實(shí)驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上發(fā)展成為治療終末期肺病和肺血管疾病的最終手段，越來(lái)越受到醫(yī)院、家庭和社會(huì)的關(guān)注。近年來(lái)，移植技術(shù)的日益成熟，新型免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)和對(duì)排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)水平的發(fā)展，肺移植在生物學(xué)方面已取得了很大的進(jìn)步。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，圍繞移植所產(chǎn)生的社會(huì)心理問(wèn)題、行為與生活方式對(duì)健康狀況的影響日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。對(duì)疾病的預(yù)后及臨床效果的評(píng)價(jià)從過(guò)去單純用生存率、復(fù)發(fā)率等生物學(xué)指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)向?qū)Σ∪松怼⑿睦怼⑸鐣?huì)等諸方面綜合評(píng)估。

1 生物學(xué)方面的研究進(jìn)展及護(hù)理

肺移植在生物學(xué)方面的進(jìn)展表現(xiàn)在新型免疫抑制劑的應(yīng)用及監(jiān)測(cè)、術(shù)后并發(fā)癥的觀察與防治幾個(gè)方面。

1.1 新型免疫抑制劑的應(yīng)用 有效的免疫用藥是提高肺移植成功的關(guān)鍵，各種新型免疫抑制劑的問(wèn)世和臨床應(yīng)用，使肺移植術(shù)后的急性排斥率明顯下降。1978年Calne等將環(huán)孢素(CsA)首先試用于臨床腎移植和骨髓移植的病例。隨后，器官移植進(jìn)入了環(huán)孢素(CsA)時(shí)代［2］，使肺移植病人術(shù)后的1年、3年和5年存活率，序貫性雙肺移植分別是74%，60%和55%，單肺移植分別是74%，57%，46%［3］。新型免疫抑制劑分化學(xué)免疫抑制劑、生物免疫抑制劑及其他抑制免疫反應(yīng)的措施［4］。目前已獲美國(guó) FKG批準(zhǔn)的藥物有 CsA，F(xiàn)K506，MMF，Aza和皮質(zhì)類固醇［5］。其中肺移植免疫金標(biāo)準(zhǔn)方案是皮質(zhì)類固醇、CsA、硫唑嘌呤。這些藥物的副作用大，用量要求極為嚴(yán)格，護(hù)理人員需熟練掌握用藥知識(shí)，指導(dǎo)病人服藥及時(shí)準(zhǔn)確，并能敏銳識(shí)別不良反應(yīng)的征兆，如有無(wú)肝毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓、高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松、牙齦增生、多毛癥、胃腸道反應(yīng)等，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理的同時(shí)必須定時(shí)對(duì)治療藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

1.2.1 出血 出血是肺移植術(shù)后最重要的早期并發(fā)癥。引起術(shù)后出血的原因很多，但手術(shù)創(chuàng)傷是最重要的病因。要預(yù)防早期出血，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，改善病人的內(nèi)環(huán)境，糾正凝血機(jī)制障礙，改進(jìn)手術(shù)方法。

1.2.2 排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)仍然是目前使移植肺喪失功能的最主要原因。在接受肺移植的病人術(shù)后各種喪失移植肺的原因中，處于第一位的是排斥反應(yīng)。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的征兆以調(diào)整治療方案，進(jìn)行必要的干預(yù)是提高病人生存率和生活質(zhì)量的重點(diǎn)。雖然經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢是了解移植肺狀況的經(jīng)典指標(biāo)，但其有創(chuàng)性及反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的困難性限制了它的臨床應(yīng)用。探索微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法了解移植肺狀態(tài)是目前移植臨床研究的熱點(diǎn)之一。呼吸道癥狀、胸部X線片及系例肺活量測(cè)定在術(shù)后是一種非侵襲性較可靠且簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)方法［6］。應(yīng)用CsA以來(lái)，排斥反應(yīng)變得越來(lái)越不典型或癥狀較輕，病人術(shù)后自覺(jué)癥狀少，主要依據(jù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰的性質(zhì)，呼吸困難的程度，有無(wú)誘因，聽(tīng)診肺部爆裂音，病人活動(dòng)情況等來(lái)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。臨床護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常注意病人的主訴及各種檢查結(jié)果，若為排斥反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，及早處理。

1.2.3 感染 在肺移植術(shù)后的并發(fā)癥中，感染是使病人早期和晚期死亡的最常見(jiàn)的原因。肺移植術(shù)后院內(nèi)感染主要分布在肺部、尿路、口腔、手術(shù)切口、上呼吸道、皮膚等處，其中以肺部、尿路、口腔三處發(fā)生率最高。病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)，分別引起細(xì)菌性肺炎、巨細(xì)胞病毒性肺炎、侵襲性曲霉菌病等［7］。由于組織配型的進(jìn)展，減少了免疫抑制藥物劑量，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素以及對(duì)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)者采取了較積極的措施，由感染而引起的病死率有明顯下降。

1.2.4 閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征 閉塞性細(xì)支氣管炎是肺移植后最常見(jiàn)的、嚴(yán)重的、長(zhǎng)期性并發(fā)癥。這是一個(gè)和免疫因素及非免疫因素的多因素參與的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程涉及到纖維增殖過(guò)程，最終發(fā)展為管腔結(jié)構(gòu)的閉塞。閉塞性細(xì)支氣管炎呈隱匿性發(fā)病，伴有進(jìn)行性加重的活動(dòng)后氣急。應(yīng)積極采取措施降低感染的危險(xiǎn)性，降低免疫抑制至最安全水平，如接種疫苗、定期肺功能檢測(cè)等。

2 心理學(xué)方面的研究進(jìn)展及護(hù)理

隨著生存質(zhì)量這一名詞的提出，人們對(duì)疾病預(yù)后的要求已不僅僅局限于生命的存在，更重視到生命的質(zhì)量。焦慮、驚慌、抑郁是病人常見(jiàn)的心理反應(yīng)［8］。一方面，由于供肺的短缺，病人經(jīng)歷了較長(zhǎng)的等待，擔(dān)心生命隨時(shí)會(huì)終止;另一方面，由于病人缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)手術(shù)不了解，對(duì)預(yù)后沒(méi)有信心，害怕疼痛、排斥、死亡。這兩種情況多發(fā)生在術(shù)前。多項(xiàng)研究顯示［9－11］，移植病人的焦慮及抑郁兩項(xiàng)指標(biāo)明顯高于常規(guī)。經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也是焦慮的重點(diǎn)，一次成功的肺移植手術(shù)約需10～30萬(wàn)人民幣，術(shù)后病人服用免疫抑制劑每月費(fèi)用也在3000～5000元，這對(duì)病人無(wú)疑是一個(gè)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。曾有研究顯示兩組不同經(jīng)濟(jì)狀況的病人，經(jīng)濟(jì)狀況好的病人癥狀較輕，而經(jīng)濟(jì)狀況差的病人均有不同程度的癥狀［8］。

導(dǎo)致肺移植術(shù)后心理反應(yīng)和精神反應(yīng)的主要原因受移植器官在體內(nèi)功能的影響，尤其是排斥作用［12］。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，發(fā)生其他并發(fā)癥均會(huì)引起嚴(yán)重的心理和精神反應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)肺移植術(shù)后30例病人的研究發(fā)現(xiàn)，73%的病人出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)器官精神綜合征［13］，分析原因?yàn)榉我浦残g(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)及接受激素類藥物的治療導(dǎo)致病人心理狀態(tài)的改變，情緒易激動(dòng)、興奮，性格暴躁，易發(fā)怒，當(dāng)移植的肺發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)此癥狀更為明顯。

對(duì)于這些有心理問(wèn)題的病人，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，主要觀察病人的言行舉止，引導(dǎo)病人表達(dá)自己隱藏的心理憂患。對(duì)于已出現(xiàn)明顯心理問(wèn)題的病人，應(yīng)詳細(xì)查明原因以對(duì)癥治療，嚴(yán)重者可請(qǐng)心理治療師配合進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)。

3 社會(huì)學(xué)方面的研究進(jìn)展及護(hù)理

肺移植是一組特殊群體，雖然近年來(lái)隨著移植手術(shù)不斷改進(jìn)及有效免疫抑制劑的使用，存活率有了明顯的提高，但肺移植病人仍面臨較大的壓力，這除了來(lái)自上述的對(duì)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及并發(fā)癥的擔(dān)憂外，很大一部分源自家庭角色改變、社會(huì)適應(yīng)的再調(diào)整等社會(huì)學(xué)因素。

3.1 家庭角色的改變 肺移植病人的社會(huì)支持較多地來(lái)自家庭，未婚者的社會(huì)支持較多地來(lái)自父母，已婚者較多地來(lái)自配偶，他們要增加很多領(lǐng)域的責(zé)任，包括家庭生活、主要收入的來(lái)源［14］、照顧病人等。一項(xiàng)關(guān)于12例肺移植病人配偶的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙［15，16］和不良刺激水平［17］都高于正常人，其有著較大的心理壓力，迫切需要得到心理和社會(huì)支持。引起肺移植病人角色改變的另一因素是移植受者的婚姻危機(jī)與妊娠問(wèn)題。

3.2 社會(huì)適應(yīng)的再調(diào)整 除了家庭的影響，社會(huì)其他成員的態(tài)度對(duì)肺移植病人也是一個(gè)重要的壓力來(lái)源，這包括病人的家屬、朋友、同事、鄰居等周邊的人所給予的精神物質(zhì)上的幫助和支持。由于疾病，社會(huì)活動(dòng)空間縮小，許多病人感到社會(huì)價(jià)值降低或喪失，一部分病人術(shù)后恢復(fù)工作能力，但由于單位不能理解，其繼續(xù)工作的機(jī)會(huì)被阻止;另一部分病人移植后雖然恢復(fù)了工作，但與同齡人相比心理仍有一定差距感;一些青壯年病人則對(duì)體形及面容的改變感到苦惱，有時(shí)被旁人嘲弄，繼而產(chǎn)生一種被遺棄的感覺(jué)［18］。

3.3 對(duì)策 社會(huì)支持是肺移植病人應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中最有潛力的資源之一，國(guó)內(nèi)外許多研究［19，20］都肯定了社會(huì)支持能有效地緩解移植術(shù)后病人的心理壓力，提高病人的生活質(zhì)量，減少病人對(duì)術(shù)后治療的依從性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖的形式將每個(gè)移植術(shù)后的病人網(wǎng)絡(luò)在其中，結(jié)果表明，該圖加深了術(shù)后病人之間的了解，促進(jìn)了個(gè)體間相互交流，且迎合了移植病人術(shù)后的特殊需求。國(guó)內(nèi)也通過(guò)肺友會(huì)、回訪服務(wù)、聯(lián)誼活動(dòng)器官移植病人運(yùn)動(dòng)會(huì)等形式，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，積極誘導(dǎo)病人的健康心理，幫助病人順利進(jìn)入角色的轉(zhuǎn)化。有效的護(hù)理干預(yù)可提高病人的生存質(zhì)量，護(hù)理人員不僅要對(duì)住院病人實(shí)施完整的疾病護(hù)理，還要考慮到病人出院后的康復(fù)護(hù)理，教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理的技巧。有研究表明，是否實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)康復(fù)期移植病人心理功能、社會(huì)功能及移植體的存活率均有較明顯的影響。通過(guò)護(hù)理人員對(duì)癥講解、處理及與病人、家屬進(jìn)行有效溝通，使病人保持穩(wěn)定的情緒，感受到尊重與關(guān)心，并能以積極心態(tài)面對(duì)各種問(wèn)題。另外，護(hù)士還應(yīng)經(jīng)常鼓勵(lì)病人參加一些有益的社會(huì)活動(dòng)，如健身運(yùn)動(dòng)、各種形式的聯(lián)誼會(huì)。

4 肺移植未來(lái)的護(hù)理研究方向

隨著肺移植醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，相關(guān)的護(hù)理研究也日益完善，總結(jié)多年來(lái)護(hù)理界所做的各項(xiàng)研究，筆者認(rèn)為今后對(duì)肺移植的護(hù)理研究方向從以下幾個(gè)方面入手:

4.1 等待移植者的心理社會(huì)服務(wù) 由于器官的短缺，在無(wú)適合的供肺前，病人需經(jīng)歷未知的等待時(shí)間，對(duì)手術(shù)的期待及對(duì)死亡的恐懼必定會(huì)使病人產(chǎn)生各種不利的心理社會(huì)問(wèn)題，如何對(duì)該時(shí)期的病人實(shí)行適當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)服務(wù)，使他們以平穩(wěn)的心態(tài)度過(guò)等待期將是今后的重點(diǎn)。

4.2 遠(yuǎn)期治療依從性的問(wèn)題 由于各種原因，病人常常在移植的不同時(shí)期出現(xiàn)不服從醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，如不按時(shí)服藥、私自減量免疫抑制劑、沒(méi)有及時(shí)回醫(yī)院復(fù)查等，繼而導(dǎo)致移植的失敗。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不遵醫(yī)行為并找出原因?qū)ΠY解決也是未來(lái)研究方向之一。

4.3 對(duì)肺移植病人家屬生活質(zhì)量的研究 如前所述，家屬是病人賴以支持的社會(huì)關(guān)系中最重要的一部分，因而，病人與家屬的生活質(zhì)量必定是息息相關(guān)的，探討家屬的生活質(zhì)量的影響因素，將對(duì)改善肺移植術(shù)后病人的生活質(zhì)量有著重要的意義。

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