1例干燥綜和征并發重癥繼發性血小板減少癥的護理

李麗娟

干燥綜和征(SS)是一種主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺的癥狀為主，呼吸系統、消化系統、皮膚、陰道等外分泌腺亦有相應表現，還可出現腺體外的病變［1］。它是僅次于類風濕關節炎第2位的常見自身免疫病癥［2］，表現為干燥性角膜結膜炎和口腔干燥癥［3］。繼發性血小板減少是指有明確病因或在一些原發病基礎上發生的血小板減少癥，血小板計數＜20×109/L為急重癥。可發生內臟出血，如嘔血、便血、血尿、咯血、陰道出血等，顱內出血是血液病患者死亡的主要原因之一［4］，多表現為劇烈頭痛、意識障礙、雙側瞳孔不等大。2011年5月我科收治1例干燥綜合征并發重癥血小板減少癥的患者，通過輸注血小板、大劑量糖皮質激素、促血小板生成劑等藥物治療，同時嚴密觀察病情變化，注重基礎護理及健康教育等，患者病情好轉出院。

1 病例介紹

患者，女，23歲，因“反復雙下肢瘀點、瘀斑1年，再發半月，加重2 d”于2011年5月31日入院。患者1年前無明顯誘因下出現雙下肢瘀斑，伴口眼干燥、脫發明顯在當地醫院就診，查血小板偏低，唇腺活檢陽性，診斷為干燥綜合征，予以糖皮質激素治療后患者自行停藥。2 d前患者雙下肢瘀點瘀斑加重，漸及雙足部，左側腮腺腫大，遂來我院就診。入科后查體:患者神志清，面頰潮紅，口唇干裂，體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min，血壓120/80 mmHg，眼角、頸部、雙下肢可見散在瘀點，左側腮腺腫大。口眼干燥明顯，脫發較多，大便表面附少許鮮血。輔助檢查:WBC 4.9×109/L，RBC 4.49×1012/L，Hb 126 g/L，PLT 2 ×109/L。肝功能檢查:谷丙轉氨酶557 U/L，谷草轉氨酶268 U/L，谷氨酰基轉移酶163 U/L。凝血分析:凝血酶原時間15.8 s，國際標準化比值1.30，APTT 參考時間38.9 s，D －D 二聚體787.72 ng/ml，紅細胞沉降率27.00 mm/h。初步診斷:系統性紅斑狼瘡、繼發性干燥綜合征、繼發性血小板減少癥。6月2日查抗Sm抗體陰性，抗dsDNA抗體陰性，抗SSA抗體陽性，抗核抗體(ANA)間接免疫熒光法 1:1000，體液免疫:IgG 19.3 g/L，IgM 2.87 g/L，確診為干燥綜合征、繼發性血小板減少癥、內痔。入院后予大劑量甲基強的松龍沖擊治療，血小板輸注，白介素—11升高血小板，護胃、止血、抗感染、保肝等綜合治療，住院期間未發生嚴重并發癥，血小板逐日上升，于6月6日升至228×109/L，肝功能明顯好轉，于6月15日出院。

2 護理

2.1 出血的預防及護理

2.1.1 皮膚出血的護理 經常檢查皮膚的瘀點及瘀斑，注意有無增減變化，患者PLT 2×109/L，肝功能異常，凝血功能障礙，有自發性出血的可能，囑其絕對臥床休息，協助排便、進食、洗漱等，做好各項基礎護理。血小板升至50×109/L時可指導患者適當下床活動，避免碰撞及外傷。衣服寬大柔軟，剪平指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚擠壓和外傷。保持床單平整、干燥、清潔，洗臉、洗澡時水溫不宜過高，避免水溫過高使表皮血管擴張而加重出血，不用堿性肥皂，皮膚干燥者擦潤膚乳，注意防寒保暖。口唇干裂處涂以液狀石蠟，囑其勿撕扯死皮。進行護理技術操作時動作輕柔，盡可能減少注射次數，經常更換注射部位，穿刺時應避免用力拍打及揉擦，止血帶勿扎得過緊、過久，動作要輕、快，以免增加出血點［5］。拔針后壓迫時間宜長以免滲血。

2.1.2 鼻紐齒齦出血的預防與護理 (1)防止鼻黏膜干燥而出血。保持室內相對濕度50% ～60%，局部可使用液體石蠟或抗菌藥物軟膏。避免人為誘發出血，指導患者勿用力擤鼻，以防鼻腔內壓力增大而導致毛細血管破裂出血或滲血，避免用手摳鼻痂和外力撞擊鼻部。(2)入院時指導患者每日用淡鹽水漱口，待血小板升至50×109/L時用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。飲食宜清淡、軟爛易消化，避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅果類食品以及質硬的水果(如甘蔗)等。進食時要細嚼慢咽，避免口腔黏膜損傷。牙齦滲血時用0.1%腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血，并及時漱口清除口腔內陳舊血塊，以免引起口臭而影響患者的食欲和情緒。

2.1.3 眼底及顱內出血的預防與護理 保證患者充足的睡眠，避免情緒激動、劇烈咳嗽，保持大便通暢，適當服用潤腸通便的藥物。視野缺損或視力下降常提示患者眼底出血，應指導其避免揉擦眼睛以免加重出血。預防顱內出血，觀察其先兆是護理及搶救的關鍵，護士應勤巡視病房，隨時了解患者有無頭痛、惡心、煩躁、視物模糊等顱內壓增高的表現，床邊備好一切搶救物品，留置針用生理鹽水每8 h封管1次，確保靜脈通路通暢。護士每2～4 h觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等的變化情況，并做好護理記錄。

2.2 激素沖擊治療的護理

2.2.1 感染 感染是激素沖擊治療的嚴重并發癥［6］，如發生感染不及時治療，控制較困難。護士應加強患者的病情及生命體征的測量，同時在沖擊治療前應做相關檢查，明確有無潛在感染，如有則需控制感染后再進行沖擊治療。在治療期間除嚴密觀察外，做各項治療、操作時還應嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染，保持皮膚、會陰清潔，減少探視，病房定時開窗通風，保持環境清潔，病室每天紫外線消毒1次，每次30 min，每天用有效氯(500 mg/L)消毒液擦拭床頭柜、門窗、地板等。

2.2.2 上消化道出血 由于甲基強的松龍可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而減弱了胃黏膜的抵抗力，容易發生消化性潰瘍，甚至出血［7］。患者PLT只有2×109/L，更加重了消化道出血的可能。因此在治療期間應嚴密觀察患者胃腸道癥狀，如腹痛、腹脹情況和嘔吐物、大便的顏色和性狀，在沖擊治療同時給予質子泵抑制劑保護胃黏膜，以防消化道出血。

2.2.3 其他副作用的護理 激素常見的副作用還有高血壓、出血性膀胱炎、神經精神癥狀、心律失常、高血糖等，故在治療過程中應嚴密監測血壓、血糖等，飲食上限制鹽、糖等的攝入，注意觀察患者有無尿頻血尿等癥狀，鼓勵患者多飲水以稀釋尿液，并嚴格記錄出入量。短時間內注射大劑量甲基強的松龍會引起心律失常甚至猝死，因此在靜脈輸入甲基強的松龍時控制速度，不宜過快，并進行心電監護，及時發現有無心律失常。

2.3 口眼干燥的護理 指導患者避免使用減少唾液分泌的藥物，如阿托品等，定期口腔檢查，每日飲水至少2000 ml，常用玄參、麥冬煎湯飲用，也可常含話梅，嚼無糖口香糖刺激唾液腺分泌。經常檢查患者有無齲齒，囑其使用防齲牙膏，保持口腔衛生，注意有無牙齦感染，如有應及時治療。指導患者保持眼部清潔衛生，避免用眼過度，預防角膜炎、結膜炎及角膜穿孔，使用人工淚液滴眼［8］，根據眼部干燥不適程度增減滴眼的次數。

3 出院指導

3.1 飲食指導 宜多進滋陰清熱生津的食物，如絲瓜、芹菜、黃花菜、淡菜、鴨、甲魚等清涼食物，西瓜、甜橙、鮮藕、柿子等也甘寒生津［9］。避免進辛辣刺激性飲料和食物，如酒、咖啡、油炸食物、羊肉、狗肉、姜、蔥、蒜、辣椒等。

3.2 服藥指導 干燥綜合征易復發，治療是一個長期的過程，提高患者的遵醫行為非常重要，尤其是激素、羥氯喹等副作用較大，護理人員應詳細向患者講解藥物的服用時間、劑量、注意事項及不良反應，不可隨意停藥或減量。

3.3 心理指導 干燥綜合征由于病程長，患者往往情緒低落，做好患者的心理輔導，改善其憂慮情緒，消除悲觀心理和精神負擔，使其以積極的態度對待疾病。

3.4 生育指導 患者為育齡期女性，尚未生育，指導其如需懷孕需待病情穩定后停服羥氯喹6個月，并予復查血常規、血沉、肝功能、腎功能等，在醫師的指導下才可以懷孕。干燥綜合征患者由于外分泌腺受損，陰道分泌液減少，有陰道干燥、瘙癢、性交灼痛等困難，護士宜向其講解有關性的知識，可在性生活時使用潤滑劑。

4 小結

干燥綜合征并發重癥繼發性血小板減少癥在臨床上極為少見，嚴密的病情觀察，合理的護理措施及恰當的健康教育對預防并發癥及感染有著積極的臨床意義。護理人員能在預防出血、激素沖擊治療護理及出院指導的3個環節發揮重要的作用，提高治療效果。

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［2］任 芳，鐘際玲，孫小紅.干燥綜合征的護理及健康教育［J］.當代護士，2010，5:66 －67.

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［4］尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:309.

［5］王金萍，董憲杰，王 莉，等.血小板減少性紫癜200例護理體會［J］.中國初級衛生保健，2009，23(3):77.

［6］曹玉瓊，賀吉林.甲基強的松龍聯合環磷酰胺沖擊治療系統性紅斑狼瘡的護理［J］.當代護士，2004，4:25 －26.

［7］戚曉梅，任天麗.1例重癥系統性紅斑狼瘡并發血栓性血小板減少性紫癜的護理［J］.現代護理，2006，12(3):242 －243.

［8］王翠香.干燥綜合征46例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2006，12(11A):2135.

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