一例誤診致膀胱造瘺的硬脊膜動靜脈瘺患者圍手術期的護理

李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科，湖北武漢430030）

一例誤診致膀胱造瘺的硬脊膜動靜脈瘺患者圍手術期的護理

李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科，湖北武漢430030）

硬脊膜動靜脈瘺；膀胱造瘺；誤診；護理

硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)是指供應硬脊膜或神經根的細小動脈在椎間孔處穿出硬脊膜時與脊髓引流靜脈交通，靜脈返流至脊髓表面，導致脊髓實質內靜脈回流受阻，椎管內靜脈高壓，脊髓充血、水腫、壞死，神經功能喪失[1]。患者以中老年人為主，男性比女性常見(約5:1)；病變部位主要集中在下胸椎及腰椎，其他部位少見。臨床此病少見，因此對此病的認識不夠，且本病臨床表現的非特異性和影像學資料的多樣性，給早期、正確的診斷帶來困難，文獻常有漏診、誤診的報道[2]。手術是治療本病最重要也是最有效的方法。我科2011年5月收治1例被誤診兩年的硬脊膜動靜脈瘺患者，現將其護理報道如下：

1 臨床資料

患者，男，58歲，兩年半余前出現雙下肢麻木乏力，伴小便失禁，大便費力，2008年9月在外院骨科診斷為腰椎間盤突出，行手術治療，術后癥狀仍進行性加重，雙下肢截癱，二便困難，性功能障礙；2009年 11月因尿潴留行膀胱造瘺術，大便以開塞露輔助。2011年5月2日在我院門診行脊椎MRI檢查見脊髓表面蟲蝕樣改變，考慮為脊髓血管畸形，為求進一步診治于5月10日再次來我院就診，門診以“脊髓血管畸形”收入我科。入院查體：患者神志清楚，雙上肢無感覺障礙，T12水平以下感覺減退，雙側L2以下傳導束性感覺障礙，雙下肢截癱、肌肉萎縮，肌力Ⅰ級，垂足，骶尾部及雙側髖部Ⅲ°壓瘡共有5處。大腿中段以下痛感、溫度感覺消失，雙側腹壁、提睪、跟腱生理反射(+)，Oppenheim(+)，Chaddock(+)，Babinski(+)。5月12日在局麻下行脊髓血管造影示：右T5肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺，5月17日在全麻下行硬脊膜動靜脈瘺瘺口切斷術，術后予20%甘露醇、尼莫同、華法林等藥物治療和針灸等康復治療后，5月27日胸椎MRI平掃示T5平面以下脊髓缺血，與5月2日在本院MR相比有所好轉。于5月31日轉入康復科繼續治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理患者病程長、生活不能自理、肢體功能障礙又伴有多處壓瘡，剛入院時比較自卑，在全科室護士特別是責任護士的關心、體貼、鼓勵下，患者減輕了心理壓力，緩解了自卑情緒。因為曾被誤診兩年，現終被確診，所以患者對疾病嚴重缺乏了解，心中既充滿期待又擔心預后，所以護士除了熱情接待及詳細介紹病區環境和主管教授、醫生、護士外，還要向患者及其家屬詳細介紹講解疾病相關知識、將要進行的檢查和手術相關內容，并耐心聽其傾訴以行適宜的溝通。建立良好的護患關系，讓患者信任責任護士，這些對于促使患者安心接受治療是很有必要的。

2.1.2 術前評估患者當前的身體狀況，包括癥狀、體征、營養狀況和輔助檢查，重點對脊髓損傷程度進行評估。評估運動、感覺、反射、病理征、肌張力、大小便功能等。脊髓的功能主要體現在四肢活動和二便排便功能，尤其是步態和排尿兩個方面，可為術后判斷脊髓功能恢復提供依據。

2.1.3 血管造影(DSA)護理肋間動脈超選擇性造影是確診本病的唯一方法，不僅可以清晰地顯示病變處的異常血管，有時亦可顯示瘺口的具體位置，為進一步的治療提供指導。患者行DSA術后，指導其多飲水以助造影劑排出，且股動脈穿刺部位加壓包扎24 h，保持穿刺側下肢制動8 h，防止局部血腫形成，絕對臥床休息2～3 d，協助進行翻身。此間觀察動脈穿刺遠端的血液循環情況，如皮膚的色澤、溫度，每15 min測雙側足背動脈搏動1次，持續2 h，警惕股動脈血栓的形成。經股靜脈途徑栓塞者注意有無下肢靜脈血栓形成。

2.1.4 壓瘡的護理定時(1～2 h)翻身，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位干凈、整潔，避免潮濕。對已經出現壓瘡的部位先予生理鹽水10 ml加一支慶大霉素濕敷，然后再選傷口護理產品清創膠、潰瘍粉覆蓋壓瘡表面，最后用潰瘍吸收貼貼好，根據滲液情況換藥。該患者骶尾部及雙側髖部5處Ⅲ°壓瘡在我們的精心護理下，3周時間便痊愈了。

2.1.5 膀胱造瘺的護理固定好引流袋，防止牽拉和滑脫，保持引流通暢防止逆行感染：集尿袋低于引流口，防止尿液逆流，最好低于造瘺口15 cm左右[3-4]；保持瘺管口清潔，盡量不卸瘺口處，減少感染機會；鼓勵患者多飲水，保證2 000 ml以上，以達到沖洗膀胱的作用；定時放出集尿袋中尿液，并觀察尿液的性狀、顏色、量。每日用碘伏棉球消毒清洗造瘺口，覆蓋無菌紗布后固定。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理定時軸線翻身，脊髓術后睡硬板床，必要時加用氣墊床，給予適當臥位，保持肢體功能位。

2.2.2 病情觀察監測生命體征，觀察背部傷口敷料、肢體血液循環情況。嚴密觀察患者脊髓神經功能情況：注意觀察傷口情況，若有患者麻醉清醒后煩躁，背部及四肢疼痛難忍或感覺平面上升雙下肢癱瘓加重，則應及時通知醫生，可能為術后脊髓血腫或水腫。

2.2.3 神經功能恢復監測觀察肢體感覺、運動、肌力恢復，并與術前相比。高位頸髓患者注意觀察呼吸，術后保持呼吸道通暢，防止肺部感染，備好氣管切開包等急救物品；嚴密觀察四肢活動情況，早期發現脊髓術后脊髓血腫、水腫表現，如：患者麻醉清醒后背部及四肢疼痛難忍、異常煩躁；感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況者及時報告醫生處理。

2.2.4 腹脹的護理患者術前便依賴開塞露，手術又引起胃腸功能紊亂、遲緩性腸胃麻痹，導致腹脹嚴重，所以應多飲水，保持大便通暢。經常用手掌順時針按摩腹部促進腸蠕動，可口服緩瀉劑，必要時可使用肛管排氣。觀察排便情況，同時加強飲食宣教，告知飲食規律，少吃多餐，進食營養豐富易消化食物，忌刺激性、堅硬、易脹氣食物，忌煙酒。確定患者患病以前排便習慣，在病情允許的情況下訓練排便。

2.2.5 血管痙攣的護理觀察肢體活動和感覺情況，遵醫囑使用鈣離子拮抗劑(尼莫同、尼莫地平)預防血管痙攣，并注意觀察藥物作用。適當變換體位，讓患者舒適，減輕疼痛。避免應感冒咳嗽、打噴嚏等誘發或加重疼痛。

2.2.6 功能鍛煉患者術后由康復科治療師制定計劃行康復訓練。

2.2.7 健康宣教和心理護理(1)告知患者及家屬注意安全，預防意外事件發生；(2)給予生活照顧或協助及心理支持，經常予鼓勵性語言交流；(3)根據體力，適當活動。(4)出院后定期復診，術后3個月復查一次，半年后每半年復查一次，長期隨診。注意休息。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998: 837-847.

[2]梁朝暉,張鴻祺,焦寶華,等.硬脊膜動靜脈瘺誤診誤治33例報告[J].中國神經精神疾病雜志,2010,37(1):19-23

[3]沈自楠.集尿袋更換間隔時間與尿路感染的臨床探討[J].實用護理雜志,2003,19(2):50.

[4]傅傳經.經半椎板入路手術治療硬脊膜動靜脈瘺17例[J].海南醫學,2010,21(21):69-70.

R473.6

D

1003—6350（2012）21—155—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.070

2012-03-29)

李小玲（1980—），女，湖北省武漢市人，護師，本科。