宮內宮外復合妊娠1例

戴立榮

（天津市西青區中醫醫院，天津 300380）

宮內宮外復合妊娠1例

戴立榮

（天津市西青區中醫醫院，天津 300380）

異位妊娠是婦產科常見病，但宮內宮外復合妊娠在無促排卵病史時極為罕見，我院至今只發現1例，并及時發現，積極處理，取得滿意療效。現報道如下。

1 臨床資料

患者，26歲，孕4產1，因停經46 d，自測尿妊娠試驗陽性，要求人工流產術來院就診。患者于10 d前自覺早孕反應，并自測尿妊娠試驗為陽性。既往體健，否認藥敏史。有家族雙胎史。平素月經規律3～5/30 d。3年前順娩一男活嬰，未避孕，分別于1年前和5個月前行人工流產術。婦科檢查:子宮前位，如孕40天大小，雙附件區未及明顯異常。B超檢查:宮內妊娠囊約17 mm×15 mm大小，周圍可見卵黃囊，右附件區探及約5 mm×4 mm無回聲區。左附件未見明顯異常。提示宮內早期妊娠，右附件小無回聲區。于門診行人工流產術順利，吸出完整胎囊，蛻膜組織及血30 mL。囑其3天后復查B超，如出血多、腹疼隨診。患者3天后復診，訴早孕反應無減輕，查B超示宮腔內無孕囊及殘留物，右附件探及約10 mm×6 mm無回聲區。查血β－HCG1070 U/L，故異位妊娠不能除外，收住院，兩日后查B超示右附件區無回聲為13 mm×9 mm，直腸窩積液深17 mm。查血β－HCG為1960 U/L，診為異位妊娠考慮右側輸卵管妊娠。符合保守性藥物治療指征，患者生命體征平穩血液動力學穩定，肝腎功能正常。無器質性急慢性疾病。

外周血白細胞計數＞4×109/L血小板計數＞100× 109/L。患側輸卵管直徑＜4 cm，血β－HCG＜2000 U/L，B超監測未發現異位胎心搏動。故查肝腎功能，血常規均正常。無甲氨蝶呤和米非司酮用藥禁忌具備保守治療條件，故給予甲氨喋呤和米非司酮聯合殺胎治療。治療方法:甲氨蝶呤20 mg/日，肌肉注射，米非司酮50 mg，每12 h 1次，服藥前后禁食水2 h，共5天，同時監測血β－HCG值，當降至100 U/L，B超示右附件無回聲區顯著縮小，且癥狀消失。住院1周出院。出院后每3日來院復查血β－HCG直至降至正常，B超示右附件無回聲區消失暫不再返診，待4個月后月經干凈3天行輸卵管碘油造影術，提示患側輸卵管通暢。甲氨蝶呤為滋養細胞高度敏感的抗代謝化療藥，是葉酸拮抗劑，能抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養細胞生殖受阻，胎盤絨毛受損，從而殺死胚胎。無明顯的不良反應，也不增加流產率或胎兒畸形率。應用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積貯，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡。甲氨蝶呤可殺死胚胎，但對輸卵管的正常組織無破壞作用，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復，因而可有效保持其通暢。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，孕囊壞死，流產，而終止妊娠。甲氨蝶呤聯合米非司酮用藥使胚胎組織受到高濃度的藥物沖擊，代謝加快，迅速凋亡。避免了損傷性手術，也避免了因手術造成的創傷、瘢痕、周圍組織粘連和術后并發癥。同時最大限度保全了患者的生育功能［1］。尤其適用于有生育要求的婦女。

2 討論

異位妊娠是孕產婦早期死亡的主要原因之一，嚴重危害婦女的生命和健康。宮內宮外復合妊娠，分析其機制為［2］兩個孕卵先后成熟、排卵、受精。有過兩次排卵，但受精時間不同，使得兩個孕卵在一個已進入宮腔之后，另一個孕卵還在輸卵管內游走。一個孕卵著床于宮腔內，另一個孕卵著床于輸卵管。也有認為宮內外同時妊娠是雙卵雙胎著床在兩個部位同時發育的一種特殊多胎妊娠。其中至少一個為宮內妊娠，其余為異位妊娠，自然妊娠下罕見，（多因輔助生殖技術助孕，此例病例無使用促排卵藥物史）發生率約為1:600萬，臨床少見，雖然復合妊娠發病率極低，但臨床仍要考慮此可能性，尤其是在基層醫院做終止妊娠手術時，要提高警惕，超聲醫生不能見到宮內妊娠囊就忽視雙附件區的檢查，臨床醫生也要重視β－HCG的監測。本病例如果B超醫生診斷宮內早孕后不仔細檢查雙附件區，很容易漏診，造成嚴重后果。

［1］賀愛軍.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠48例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2011，27（8）:633－634.

［2］韓莉，勵萍，楊玲，等.中國實用婦科與產科雜志［J］.2009，25 （3）:225.

R714.22

B學科分類代碼32031

1001－8131（2012）04－0304－02

2012－05－10