子宮內膜癌的診斷新進展

褚梅青

（天津市西青區婦女兒童保健中心，天津 300380）

子宮內膜癌的診斷新進展

褚梅青

（天津市西青區婦女兒童保健中心，天津 300380）

子宮內膜癌是嚴重危害女性身心健康的一種惡性腫瘤，發病率正呈逐年上升的趨勢，尤其是對于圍絕經期及絕經后的女性，發病率更高。它是以陰道流血、異常的陰道排液、宮腔積液或積膿引起下腹疼痛等為臨床表現，早期患者雙合診檢查時多無異常發現。輔助檢查包括細胞學檢查、超聲檢查、電子計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）、診斷性刮宮術、宮腔鏡檢查、吸取內膜取樣、病理檢查和血清腫瘤標志物。綜上所述，子宮內膜癌患者可通過多種手段聯合檢查以明確診斷，制定最佳治療方案，進行個體化治療，使內膜癌患者得到及早診斷、合理的個體化治療，提高生存率。

子宮內膜癌;診斷;進展

子宮內膜癌是嚴重危害女性身心健康的一種惡性腫瘤，發病率正呈逐年上升的趨勢，尤其是對于圍絕經期及絕經后的女性，發病率更高。2002年全球約有子宮內膜癌19.9萬例，其發病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬［1］。2008年全球發病患者上升為28.7萬，無論是發病率還是死亡率，發達國家遠高于發展中國家［2］。據報道2008年美國新發病例近40 000例，7400例死亡［3］，嚴重威脅女性健康。

1 定義

子宮內膜癌（endometrial carcinonma）又稱子宮體癌（car－cinoma of uterinecorpus）是指原發于子宮內膜癌的一組上皮性惡性腫瘤，其中多數為起源于內膜腺體的腺癌。早期子宮內膜癌預后良好，Ⅰ期患者的5年生存率高達80%～90%，而Ⅲ、Ⅳ期分別為40%和10%。因此，早期診斷子宮內膜癌非常重要，子宮內膜癌的診斷主要依據病史、臨床表現和輔助檢查，確診依賴于病理組織學結果。

2 高危因素

子宮內膜癌與長期過量的雌激素（內源性和外源性）的刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經延遲等因素有關，20%的患者有家族史。多發生于老年婦女，絕經后婦女占總數7O%～75%，圍絕經期婦女占l5%～20%，而4O歲以下僅占5%～1O%。

3 臨床癥狀和體征

以陰道流血、異常的陰道排液、宮腔積液或積膿引起下腹疼痛等為臨床表現，早期患者雙合診檢查時多無異常發現。晚期患者可有子宮增大，甚至捫及腫大的腹股溝淋巴結。宮腔積膿者可伴有子宮壓痛。

4 輔助檢查

4.1 細胞學檢查

宮頸刮片、陰道后穹隆涂片或宮頸管吸片取材作細胞學檢查輔助診斷子宮內膜癌，陽性率分別為50%、65%和75%，其敏感度很低。而改進取材后的宮腔內膜擦拭法、沖洗法及吸收法，其檢出率增至90%。細胞學檢查創傷小，但其敏感性及特異性需要進一步提高，因此只作為篩查手段。

4.2 影像學檢查

4.2.1 超聲檢查:通過超聲檢查可以了解子宮內膜厚度、宮腔占位性病變及其大小、部位和血流。經陰B超（TVS）是目前常用的子宮內膜癌檢查方法，它可以了解子宮大小、宮腔有無贅生物和子宮內膜厚度，明確肌層浸潤程度以及頸管是否累及等。絕經后婦女子宮內膜厚度＞5 mm者，應進一步檢查以排除子宮內膜病變。一項大規模的對照研究表明，以子宮內膜厚度≥5 mm為界值，TVS診斷子宮內膜癌的敏感性為80.5%［4］，有報道稱，TVS對判斷子宮內膜癌的浸潤程度準確率達66.9%，其中深肌層浸潤（＞1/2）的陽性預測值為86.9%。目前，TVS已成為子宮內膜癌首選的影像學檢查方法。

4.2.2 電子計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）:隨著CT、MRI的發展及廣泛應用，為子宮內膜癌的診斷提供了新的檢查手段。CT、MRI均可以了解宮腔、宮頸病變，了解肌層浸潤的深度，了解淋巴結有無轉移等，可為術前分期及臨床醫生制定合理的治療方案提供非常重要的論據。

與TVS、CT相比，MRI對于判斷肌層浸潤深度、宮頸受累情況、子宮外病灶有一定優勢。Cabrita等［5］對162例子宮內膜癌患者術前MRI結果與術后病理比較，發現MRI對肌層浸潤、宮頸受累、淋巴結轉移的診斷符合率分別為77%、81%和89%。術前對比增強的MRI可為是否行盆腔淋巴結清掃提供參考。但因其費用相對昂貴，尚未作為常規檢查使用，在我國主要用于TVS檢查不滿意者［6］。

4.3 診斷性刮宮術

診斷性刮宮術是子宮內膜癌的傳統早期診斷手段，目前還沒有一種方法可以完全代替它。可以了解子宮內膜癌的組織病理分型及細胞分化程度、雌孕激素受體等，尤其是能夠判斷是否存在宮頸管受累。但診刮有一定的局限性，由于盲目性操作，對于位于子宮角部或體積較小的病灶，容易漏診。因此，對臨床上表現可疑的患者必須進一步行宮腔鏡檢查。近年來隨著新的診斷方法不斷的改進，經陰道彩色多普勒超聲與診斷性刮宮的聯合應用，大大的提高了診斷的陽性率。袁梅等［7］研究表明，這兩者的聯合應用，診刮病理準確率達98.15%，經陰道彩色多普勒超聲診斷分期與病理檢查符合率為IA期53.33%，IB期75.00%，IC期81.08%。

4.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查已較廣泛的用于子宮內膜病變的診斷。它可以直接觀察宮頸管宮腔情況，特別是宮角部位及小病灶，可準確進行活檢，提高活檢確診率，可協助術前正確進行臨床分期。因此宮腔鏡檢查被認為是當前診斷陽性率最高的手段之一。對于異常陰道流血者，Torrejon等認為宮腔鏡診斷子宮內膜癌的敏感性和特異性分別為100%和94.5%，總的診斷準確率為99.5%。對于僅超聲顯示子宮內膜厚度＞6 mm，而不伴有其他癥狀的絕經后婦女，Schmidt等［8］發現304例中，有12例宮腔鏡檢查下病理活檢證實為子宮內膜癌。可見，宮腔鏡檢查能夠提高內膜癌的早期診斷率。

對于宮腔鏡檢查是否會造成癌細胞的擴散，目前仍存在爭議。夏恩蘭［9］認為宮腔鏡檢查有促使瘤細胞腹腔內擴散的可能，是否影響患者預后尚無定論。盧娜等回顧性分析52例術前宮腔鏡診斷為臨床I期子宮內膜癌患者的臨床資料，得出結論:診斷性宮腔鏡未增加臨床I期子宮內膜癌患者陽性腹水細胞學的風險，亦未對預后造成不良影響。Selvaggi等研究157例用診斷性刮宮、宮腔鏡或者兩者兼用診斷子宮內膜癌，在3種診斷方法中既沒有1例腹水細胞陽性，也沒有發現鏡下腹膜播散，認為與診刮比較，液體膨宮不增加子宮內膜癌腹膜播散的危險。宮腔鏡檢查時，建議膨宮壓力＜50 mm Hg，并盡量縮短檢查時間。

4.5 吸取內膜取樣

是通過負壓收集子宮內膜組織用于診斷，與診斷性刮宮術相比，此方法創傷小，安全易行。曾有報道當病變占宮腔面積＞50%時，Pipelle內膜取樣診斷內膜癌無一漏診。最近一項研究顯示，Endocell內膜取樣診斷子宮內膜癌的敏感性為100%，是診斷子宮內膜癌的有效手段，而對子宮內膜癌增生過長的診斷假陰性率較高，約為46%［10］。

4.6 病理檢查

是確診子宮內膜癌的最終依據。組織取材可通過傳統的診斷性刮宮術、吸取內膜取樣和宮腔鏡檢查獲得。子宮內膜癌的病理類型以腺癌為主，其中子宮內膜樣腺癌是最常見的類型，約占子宮內膜癌的3/4，子宮內膜腺癌的8O%～97%。近年來隨著研究的進展，又將子宮內膜腺癌分為雌激素依賴型（I型）和非激素依賴型（Ⅱ型）。I型子宮內膜癌約占85%～90%，其中絕大部分為內膜樣癌，少部分為粘液性癌，8O%的I型子宮內膜癌細胞分化好，雌、孕激素受體表達陽性，而Ⅱ型子宮內膜癌絕大多數為漿液性癌，少部分為透明細胞癌，癌細胞雌、孕激素受體不表達或者弱表達［11］。

4.7 血清腫瘤標志物

血清腫瘤標志物對腫瘤具有一定的輔助診斷價值，目前最常用的有助于臨床診斷的腫瘤標記物為CA125。研究發現CA125值升高與子宮內膜癌分期、手術、病理發現轉移程度及復發有關。CA125在子宮內膜癌中約60%的患者表現升高。因此，術前常規查血清CA125能夠指導治療方案的選擇，對療效判定、預后評價有實用意義。Moore等報道HE4的診斷敏感性高于CA125，對I期內膜癌的診斷敏感性高出17.1%，尤其適用于Lynch綜合征及服用三苯氧胺的高危人群。血清中HE4、SAA及YKL－40的水平升高均與細胞分化差關系密切，提示預后不良。

綜上所述，子宮內膜癌患者可通過多種手段聯合檢查以明確診斷，對病變范圍做出初步的評估，結合患者全身狀況選擇制定最佳治療方案，進行個體化治療，使內膜癌患者得到及早診斷、合理的個體化治療，提高生存率。

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［10］Kunaviktikul K，Suprasert P，Khunamornpong S，et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（6）:483－488.

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R737.33

B學科分類代碼32024

1001－8131（2012）04－0308－02

2012－04－17