結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎原因分析

張永旺 王鍵

結(jié)腸癌和闌尾炎作為臨床上普通外科中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患者的預(yù)后十分重要。但由于結(jié)腸癌常為閉袢性梗阻，患者伴發(fā)闌尾炎或自覺(jué)右下腹疼痛時(shí)容易造成漏診、誤診，延遲了結(jié)腸癌治療的最佳時(shí)機(jī)［1］。因而，本研究特回顧性分析結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的原因，并進(jìn)行治療體會(huì)探討，取得了一定的進(jìn)展，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2002年1月至2012年1月收治的誤診為急性闌尾炎的結(jié)腸腫瘤患者36例。其中男21例，女15例;年齡31～74歲，平均年齡(57±8)歲。臨床癥狀:主要表現(xiàn)為持續(xù)性右下腹疼痛15例，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛21例;腹脹伴消瘦、貧血、乏力21例，伴惡心、嘔吐19例，排便習(xí)慣變化16例，右下腹包塊伴發(fā)熱12例。臨床體征:患者右下腹均出現(xiàn)不同程度的壓痛，直腸指檢均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，體溫36～41℃，伴腹膜炎體征者18例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血液細(xì)胞學(xué)檢查:80% ～95%的中性粒細(xì)胞升高;31例白細(xì)胞升高，約為(11.8～30.1)×109/L;10例血紅蛋白＜90 g/L;送檢大便潛血呈陽(yáng)性3例。影像學(xué)檢查:CT檢查或B型超聲提示回盲部有包塊3例，首診考慮闌尾周?chē)撃[。

1.2 誤診后治療方法 36例患者均首診為闌尾炎，其中行急診闌尾切除術(shù)33例，26例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸腫瘤改變術(shù)式。一期行右半結(jié)腸切除回結(jié)腸吻合14例，腹腔感染明顯腫瘤切除后行回腸造瘺術(shù)8例，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法切除4例(其中短路手術(shù)2例);其余的7例于術(shù)后半年內(nèi)癥狀不緩解或間斷腹痛發(fā)作行結(jié)腸鏡檢查分別發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌和結(jié)腸脾曲癌，二期行右半結(jié)腸切除術(shù)或左半結(jié)腸切除術(shù)。3例患者診斷為闌尾周?chē)撃[經(jīng)保守治療癥狀緩解行CT檢查發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤行右半結(jié)腸切除術(shù)。具體如下:結(jié)腸脾曲結(jié)腸癌3例，行左半結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌8例，升結(jié)腸癌11例，回盲部癌13例，其中20例行右半結(jié)腸切除回結(jié)腸一期吻合術(shù)，回腸造瘺8例，回結(jié)腸短路手術(shù)2例，腹腔引流2例;橫結(jié)腸癌1例，行橫結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸腫瘤類(lèi)型及治療措施 本研究中證實(shí)誤診為闌尾炎的結(jié)腸腫瘤按發(fā)生率依次為橫結(jié)腸癌1例(2.8%)，結(jié)腸脾區(qū)結(jié)腸癌3例(8.3%)，結(jié)腸肝區(qū)結(jié)腸癌8例(22.2%)，升結(jié)腸癌11 例(30.6%)，回盲部癌13 例(36.1%)。

2.2 結(jié)腸腫瘤病理診斷結(jié)果 本研究中患者術(shù)后行病理切片檢查，其中低分化腺癌 13例(36.1%)，中分化腺癌 7例(21.5%)，高分化腺癌 4 例(11.1%)，印戒細(xì)胞癌 4 例(11.1%)，闌尾黏液瘤腹內(nèi)播散3例(7.3%)，闌尾類(lèi)癌3例(7.3%)，家族性息肉病 FAP 惡變2 例(5.6%)。

2.3 所有患者在誤診后均行手術(shù)治療，切口愈合、飲食正常后出院，圍手術(shù)期除個(gè)別病例有切口感染、早期腸粘連發(fā)生外其余均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 隨訪(fǎng) 對(duì)36例誤診患者術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，時(shí)間20～25個(gè)月，平均時(shí)間(22.8±1.7)個(gè)月，隨訪(fǎng)期間根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)的后期治療或手術(shù)［2］，一期切除吻合14例隨訪(fǎng)11例隨訪(fǎng)期間生存質(zhì)量好，無(wú)死亡病例發(fā)生;二期切除和姑息手術(shù)22例隨訪(fǎng)18例，隨訪(fǎng)期間死亡8例。

3 討論

作為消化道的常見(jiàn)及多發(fā)惡性腫瘤，右半結(jié)腸癌與急性闌尾炎癥狀的臨床癥狀及體征容易混淆［3，4］。且由于該解剖部位特殊，導(dǎo)致右半結(jié)腸癌合并急性闌尾炎的發(fā)病率亦較高，因而誤診率亦較高，給患者的預(yù)后造成了比較嚴(yán)重的影響［5］。程維福［6］認(rèn)為，右半結(jié)腸癌中有10% ～24%的患者早期因結(jié)腸癌所致的相似癥狀而將闌尾切除，這一數(shù)據(jù)在國(guó)外報(bào)道約10% ～15%［7］。因而，如何減少結(jié)腸腫瘤誤診、漏診的發(fā)生，使患者得到及時(shí)、有效地治療已成為臨床醫(yī)師的當(dāng)務(wù)之急。

就誤診原因具體分析，可能有以下幾點(diǎn):(1)客觀(guān)原因:①腹痛:早期的右半結(jié)腸腫瘤常以右下腹不適為主要臨床表現(xiàn)，若腫瘤侵犯腸壁腹膜時(shí)，常可使明顯而典型的右下急性腹痛出現(xiàn)，且定位準(zhǔn)確，與急性闌尾炎癥狀類(lèi)似。本研究中有部分患者單獨(dú)因此原因而造成誤診［8］。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高及發(fā)熱:結(jié)腸癌在腫塊破潰合并感染時(shí)常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高、不規(guī)則發(fā)熱等癥狀，且經(jīng)抗生素治療后癥狀緩解，因而常被誤診為普通闌尾炎癥，沒(méi)有進(jìn)一步查證，僅簡(jiǎn)單的實(shí)行對(duì)癥治療［9］。③腹部腫塊:結(jié)腸癌惡性穿孔、壞死或形成局部粘連、腫塊時(shí)，不易與急慢性闌尾炎所致的包裹、粘連或膿腫區(qū)別。④貧血:結(jié)腸癌因破潰出血、吸收毒素等因素，可發(fā)生紅細(xì)胞性貧血，若未伴有其他典型表現(xiàn)，則易誤診為常見(jiàn)疾病。⑤結(jié)腸腫瘤與闌尾炎并存:正常情況下闌尾與結(jié)腸腫瘤位置較靠近，結(jié)腸腫瘤梗阻易導(dǎo)致闌尾腔引流不暢，若出現(xiàn)細(xì)菌繼發(fā)感染可引發(fā)闌尾炎。(2)主觀(guān)因素:①患者的健康知識(shí)匱乏，對(duì)早期的結(jié)腸癌癥狀不重視，再加上部分患者對(duì)結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查的嫌麻煩及恐懼心理，往往在右下腹疼痛明顯時(shí)才到醫(yī)院就診，延誤病情［10］。②醫(yī)師術(shù)中探查時(shí)，多滿(mǎn)足于闌尾的炎性改變而單純行闌尾切除，同時(shí)手術(shù)采用麥?zhǔn)锨锌谝彩菇Y(jié)腸的探查及顯露起到一定的限制，即便腫塊被發(fā)現(xiàn)對(duì)癌性還是炎性腫塊的鑒別診斷仍有一定的難度［11］。③醫(yī)師的局限性:由于臨床醫(yī)學(xué)特別是外科學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，沒(méi)有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)往往很容易滿(mǎn)足于常見(jiàn)疾病急性闌尾炎的診斷，思維的局限性加上急診倉(cāng)促處理，易造成失誤［12］。④術(shù)前檢查不完善，由于目前闌尾炎在許多地區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合政策中被列為單病種核算，術(shù)前不允許常規(guī)進(jìn)行CEA、CT、結(jié)腸鏡等檢查，術(shù)前不能及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷。本研究中所有患者在誤診后均行手術(shù)治療，切口愈合、飲食正常后出院，圍手術(shù)期除個(gè)別病例有切口感染、早期腸粘連發(fā)生外其余均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)科學(xué)的合理處理，可以提高患者的生活質(zhì)量和生存率。但我們認(rèn)為，減少誤診的關(guān)鍵還在誤診預(yù)防，主要應(yīng)注意以下幾方面:(1)注意中老年患者的病史，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并全面查體，確診前應(yīng)多做實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)腫瘤相關(guān)抗原標(biāo)志物，早發(fā)現(xiàn)、早治療。(2)注意患者闌尾炎與結(jié)腸癌的鑒別要點(diǎn)，對(duì)老年患者的診斷決不能單純滿(mǎn)足于闌尾炎，必要時(shí)行B超、CT檢查及鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查。(3)行急診闌尾手術(shù)時(shí)，特別是臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，要充分與患方交流以免術(shù)中診斷與術(shù)前不符出現(xiàn)時(shí)醫(yī)生被動(dòng)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，考慮結(jié)腸腫瘤的可能性，注意探查回盲部及右半結(jié)腸，而且如膽囊等其他腹部手術(shù)也必須規(guī)范檢查，防止誤診。

總而言之，結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的現(xiàn)象較普遍，治療時(shí)應(yīng)先仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)鑒別患者的臨床癥狀與體征，并結(jié)合輔助檢查，及時(shí)手術(shù)，減少誤診的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量及生存率。

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