結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎原因分析

張永旺 王鍵

結腸癌和闌尾炎作為臨床上普通外科中的常見病、多發病，早發現、早診斷、早治療對患者的預后十分重要。但由于結腸癌常為閉袢性梗阻，患者伴發闌尾炎或自覺右下腹疼痛時容易造成漏診、誤診，延遲了結腸癌治療的最佳時機［1］。因而，本研究特回顧性分析結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的原因，并進行治療體會探討，取得了一定的進展，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2002年1月至2012年1月收治的誤診為急性闌尾炎的結腸腫瘤患者36例。其中男21例，女15例;年齡31～74歲，平均年齡(57±8)歲。臨床癥狀:主要表現為持續性右下腹疼痛15例，轉移性右下腹疼痛21例;腹脹伴消瘦、貧血、乏力21例，伴惡心、嘔吐19例，排便習慣變化16例，右下腹包塊伴發熱12例。臨床體征:患者右下腹均出現不同程度的壓痛，直腸指檢均未發現陽性體征，體溫36～41℃，伴腹膜炎體征者18例。實驗室檢查:血液細胞學檢查:80% ～95%的中性粒細胞升高;31例白細胞升高，約為(11.8～30.1)×109/L;10例血紅蛋白＜90 g/L;送檢大便潛血呈陽性3例。影像學檢查:CT檢查或B型超聲提示回盲部有包塊3例，首診考慮闌尾周圍膿腫。

1.2 誤診后治療方法 36例患者均首診為闌尾炎，其中行急診闌尾切除術33例，26例術中探查發現右半結腸腫瘤改變術式。一期行右半結腸切除回結腸吻合14例，腹腔感染明顯腫瘤切除后行回腸造瘺術8例，腫瘤廣泛轉移無法切除4例(其中短路手術2例);其余的7例于術后半年內癥狀不緩解或間斷腹痛發作行結腸鏡檢查分別發現升結腸癌、橫結腸癌和結腸脾曲癌，二期行右半結腸切除術或左半結腸切除術。3例患者診斷為闌尾周圍膿腫經保守治療癥狀緩解行CT檢查發現回盲部腫瘤行右半結腸切除術。具體如下:結腸脾曲結腸癌3例，行左半結腸切除術;結腸肝曲結腸癌8例，升結腸癌11例，回盲部癌13例，其中20例行右半結腸切除回結腸一期吻合術，回腸造瘺8例，回結腸短路手術2例，腹腔引流2例;橫結腸癌1例，行橫結腸切除術。

2 結果

2.1 結腸腫瘤類型及治療措施 本研究中證實誤診為闌尾炎的結腸腫瘤按發生率依次為橫結腸癌1例(2.8%)，結腸脾區結腸癌3例(8.3%)，結腸肝區結腸癌8例(22.2%)，升結腸癌11 例(30.6%)，回盲部癌13 例(36.1%)。

2.2 結腸腫瘤病理診斷結果 本研究中患者術后行病理切片檢查，其中低分化腺癌 13例(36.1%)，中分化腺癌 7例(21.5%)，高分化腺癌 4 例(11.1%)，印戒細胞癌 4 例(11.1%)，闌尾黏液瘤腹內播散3例(7.3%)，闌尾類癌3例(7.3%)，家族性息肉病 FAP 惡變2 例(5.6%)。

2.3 所有患者在誤診后均行手術治療，切口愈合、飲食正常后出院，圍手術期除個別病例有切口感染、早期腸粘連發生外其余均無嚴重并發癥出現。

2.4 隨訪 對36例誤診患者術后進行隨訪，時間20～25個月，平均時間(22.8±1.7)個月，隨訪期間根據患者的實際情況實施相應的后期治療或手術［2］，一期切除吻合14例隨訪11例隨訪期間生存質量好，無死亡病例發生;二期切除和姑息手術22例隨訪18例，隨訪期間死亡8例。

3 討論

作為消化道的常見及多發惡性腫瘤，右半結腸癌與急性闌尾炎癥狀的臨床癥狀及體征容易混淆［3，4］。且由于該解剖部位特殊，導致右半結腸癌合并急性闌尾炎的發病率亦較高，因而誤診率亦較高，給患者的預后造成了比較嚴重的影響［5］。程維福［6］認為，右半結腸癌中有10% ～24%的患者早期因結腸癌所致的相似癥狀而將闌尾切除，這一數據在國外報道約10% ～15%［7］。因而，如何減少結腸腫瘤誤診、漏診的發生，使患者得到及時、有效地治療已成為臨床醫師的當務之急。

就誤診原因具體分析，可能有以下幾點:(1)客觀原因:①腹痛:早期的右半結腸腫瘤常以右下腹不適為主要臨床表現，若腫瘤侵犯腸壁腹膜時，常可使明顯而典型的右下急性腹痛出現，且定位準確，與急性闌尾炎癥狀類似。本研究中有部分患者單獨因此原因而造成誤診［8］。②白細胞計數輕度升高及發熱:結腸癌在腫塊破潰合并感染時常有白細胞計數輕度升高、不規則發熱等癥狀，且經抗生素治療后癥狀緩解，因而常被誤診為普通闌尾炎癥，沒有進一步查證，僅簡單的實行對癥治療［9］。③腹部腫塊:結腸癌惡性穿孔、壞死或形成局部粘連、腫塊時，不易與急慢性闌尾炎所致的包裹、粘連或膿腫區別。④貧血:結腸癌因破潰出血、吸收毒素等因素，可發生紅細胞性貧血，若未伴有其他典型表現，則易誤診為常見疾病。⑤結腸腫瘤與闌尾炎并存:正常情況下闌尾與結腸腫瘤位置較靠近，結腸腫瘤梗阻易導致闌尾腔引流不暢，若出現細菌繼發感染可引發闌尾炎。(2)主觀因素:①患者的健康知識匱乏，對早期的結腸癌癥狀不重視，再加上部分患者對結腸鏡等相關檢查的嫌麻煩及恐懼心理，往往在右下腹疼痛明顯時才到醫院就診，延誤病情［10］。②醫師術中探查時，多滿足于闌尾的炎性改變而單純行闌尾切除，同時手術采用麥氏切口也使結腸的探查及顯露起到一定的限制，即便腫塊被發現對癌性還是炎性腫塊的鑒別診斷仍有一定的難度［11］。③醫師的局限性:由于臨床醫學特別是外科學是實踐性很強的科學，沒有一定的臨床經驗往往很容易滿足于常見疾病急性闌尾炎的診斷，思維的局限性加上急診倉促處理，易造成失誤［12］。④術前檢查不完善，由于目前闌尾炎在許多地區醫保和新農合政策中被列為單病種核算，術前不允許常規進行CEA、CT、結腸鏡等檢查，術前不能及時準確做出診斷。本研究中所有患者在誤診后均行手術治療，切口愈合、飲食正常后出院，圍手術期除個別病例有切口感染、早期腸粘連發生外其余均無嚴重并發癥出現，說明經過科學的合理處理，可以提高患者的生活質量和生存率。但我們認為，減少誤診的關鍵還在誤診預防，主要應注意以下幾方面:(1)注意中老年患者的病史，詳細詢問并全面查體，確診前應多做實驗室檢查，檢測腫瘤相關抗原標志物，早發現、早治療。(2)注意患者闌尾炎與結腸癌的鑒別要點，對老年患者的診斷決不能單純滿足于闌尾炎，必要時行B超、CT檢查及鋇灌腸及結腸鏡檢查。(3)行急診闌尾手術時，特別是臨床表現不典型時，要充分與患方交流以免術中診斷與術前不符出現時醫生被動，術中應仔細探查，考慮結腸腫瘤的可能性，注意探查回盲部及右半結腸，而且如膽囊等其他腹部手術也必須規范檢查，防止誤診。

總而言之，結腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的現象較普遍，治療時應先仔細詢問病史，仔細鑒別患者的臨床癥狀與體征，并結合輔助檢查，及時手術，減少誤診的發生，提高患者生存質量及生存率。

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3 李林.結腸癌誤診為急性闌尾炎11例.臨床醫學，2006，26:87.

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8 許克勤，何建軍.右半結腸瘸并發急性闌尾炎:附51例報告.中國普通外科雜志，2009，18:376.

9 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.1571-1579.

10 宋展，楊科，趙玉亭.結腸癌并存急性闌尾炎30例分析.中國誤診學雜志，2007，7:3883.

11 曹卡加，馬國肚，劉奕龍，等.廣州市2000年～2002年大腸癌的發病率分析.癌癥，2009，28:441.

12 盧福明，趙忠新，李凱旋.回盲部腫瘤誤診為闌尾炎12例原因分析.結直腸肛門外科，2009，15:324-325.