內鏡下黏膜切除術治療消化道隆起病變的護理

李 念 盧 瑩 何 陽 胡靈芝

隨著醫療技術水平的發展，微創手術已成為臨床手術治療的主要選擇。自90年代以來，內鏡外科作為微創手術之一伴隨著內鏡的應用而迅速發展起來。目前對于消化道隆起病變的治療方案不再單純地采取外科手術治療，而是可選擇作為微創手術之一的內鏡黏膜剝離切除術［1］。這項技術的開展已經使內鏡下黏膜剝離切除術成為簡單而便捷的治療手段。內鏡下黏膜剝離切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)也稱為注射息肉切除術或黏膜剝離活檢，是在內鏡下將病變部位黏膜剝離，并用高頻電流完整切除，是針對淺表型黏膜病變(如Barrett食管、扁平息肉等)的一種安全有效的治療手段［2，3］。通過對我院消化內科病房2010年1月～2011年5月確診為消化道扁平隆起病變并行EMR治療的100例患者進行研究分析，旨在探討EMR治療及其護理配合，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組確診消化道扁平隆起病變并行EMR治療的患者100例，其中男65例，女35例。年齡15～80歲，平均年齡53.5歲。內鏡檢出108處病灶，其中食管29處，胃36處，結腸24處，直腸19處。病變直徑5～50 mm，其中直徑5～10 mm 48處，直徑11～20 mm 55處，21～50 mm 5處。

1.2 方法 在做好相關的術前準備后，在血容量和有效循環血量正常的情況下由經驗豐富的主任醫師在內鏡下進行手術。常規插入內鏡，發現病灶，將病變部位染色，根據其形態學特征及染色情況估計病變的范圍、良惡性及深度。選擇合適的電切圈套器，經內鏡活檢管道插入胃腸腔將病變組織套入圈套器內。再用活檢鉗把病變夾住提起，然后逐漸拉緊圈套器的鋼圈，再啟動高頻電源，腳踏開關通電，先電凝后電切。仔細觀察確認電切部位無出血、穿孔等并發癥后，用三爪鉗、圈套器或網籃撈取息肉，連同內鏡一并取出。

2 結果

100 例患者的108處病灶部位均采用EMR手術方法，其中103處病灶完全切除，完全切除率95.37%。EMR切除的病例中，其中采用圈套器直接套扎法切除80處、透明帽輔助法切除19處、逐片分次切除4處。5處未完全切除或未切者，其中2例為食管隆起性病變的患者，術中黏膜下注射隆起不均勻，疑診癌腫浸潤肌層，后行外科手術治療，術后病理診斷鱗狀細胞癌浸至黏膜下層。1例為直徑約40 mm的直腸平坦型病變的患者，術后病理示管狀腺癌浸潤黏膜下層，后追加外科手術。還有2例直徑在35～39 mm的腺瘤患者，術后病理提示病灶殘留，1周后采用氬氣刀灼除。

3 護理

3.1 術前護理 對每例即將實施EMR手術的患者進行護理評估。(1)了解患者的既往史，有無出血性傾向，有無心臟病及高血壓病，有無凝血功能障礙等。常規檢查血型、血常規、出凝血時間、心電圖等，如有異常應糾正后方可手術。(2)了解患者用藥情況，尤其注意患者是否近期服用抗凝劑，如若服用，應停藥7～10 d后才能進行EMR手術。(3)了解病變的部位、大小、病理檢查結果。遵醫囑于術前15min肌內注射或靜脈注射山莨菪堿和地西泮各10 mg，觀察患者呼吸及意識狀況。

3.1.1 患者準備 (1)上消化道病變患者手術前禁食禁水6～8 h。(2)腸道病變患者術前做好腸道準備，檢查前1 d晚餐進食少渣飲食，20∶00后禁食，并于手術日前晚20∶00和21∶00及當日晨7∶00分次口服福凈清(成分為聚乙二醇和電解質)共3包清潔腸道，每包1000 ml溫開水沖服，1～2 h內服完，因人而異，至解出清水樣大便為止并記錄時間。在手術前2 h服用西甲硅油，將西甲硅油30 ml兌30 ml溫開水口服，用以消除腸道中氣泡。因大于2 h為胃內積水排空的結點，這樣可以有效預防由于手術中喉痙攣等意外事件引起誤吸的危險。(3)術前患者須穿著寬松衣服，以開衫為好。(4)患者需穿刺套管留置針(以右側上肢穿刺為好)，建立靜脈通道，以便術中治療。(5)有活動義齒應取出。

3.1.2 器械準備 準備好內鏡治療全套儀器，圈套器、高頻電發生器、內鏡專用注射針、生理鹽水等。常規器件消毒并檢查器械是否處于功能位，連接好各種導管。準備好心電監護、氧氣、吸痰器及常用的搶救藥物。

3.1.3 心理護理 因患者對EMR手術方法不了解，均存在著不同程度的緊張及焦慮。通過心理護理，有利于消除患者的恐懼心理，緩解焦慮、抑郁情緒，有利于增進護患的溝通。(1)為每例即將實施EMR手術的患者介紹住院環境，減少患者對陌生環境的恐懼感。(2)術前需向患者及家屬詳細解釋手術的必要性和風險性，取得患者同意并簽署手術同意書。(3)由責任護士向患者講解EMR手術前后注意事項，告知患者術前進食少渣飲食的重要性。(4)對行腸道準備的患者，于手術前根據患者的身體情況使用統一的量杯確定飲水量;并使用統一的表格記錄患者排便次數及性狀，密切觀察患者的大便情況。(5)耐心向患者講解EMR手術的方法﹑目的及效果，術中配合的要點，以及術后可能產生的不適，讓患者及家屬了解EMR手術治療的方法及必要性，消除患者緊張、恐懼心理，提高患者治療的依從性。

3.2 術中護理 (1)協助患者保持手術臥位，并注意保護患者隱私。手術時患者取左側屈膝臥位于檢查床上，囑患者在做胃鏡的過程中勿吞咽口水，以免引起誤吸或嗆咳。(2)密切觀察患者的病情變化。持續心電監護，嚴密監測患者的生命體征，觀察患者有無頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗或腹部劇痛等情況或胃腸牽拉反射反應。監測患者脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。保持患者的呼吸道通暢，及時吸出口腔內分泌物，防止窒息。(3)護士要熟悉操作的每個步驟，在操作過程中協調快速配合醫師送入圈套器、電刀等器械及藥物，盡量縮短操作時間。

3.3 術后護理

3.3.1 心理護理 向患者講明手術進展順利，消除患者對于預后不良的恐懼心理，使患者樹立戰勝疾病的信心。有利于患者更加積極地配合醫護人員的治療及護理工作。

3.3.2 病情觀察 使用多功能心電監護儀對患者進行床邊監護24 h。密切觀察患者的血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識及其他情況的變化。觀察患者嘔吐物以及大便的顏色、量、性狀、次數等情況。如患者出現黑便、劇烈腹痛、嘔血等需馬上與醫師聯系，以便采取必要的措施。

3.3.3 一般生活指導 患者術后需要臥床休息12～24 h，待生命體征平穩后可取舒適臥位，保證充足的睡眠。根據手術中病情變化可適當延長臥床休息的時間。忌熱水洗澡，避免患者劇烈地活動，如咳嗽、屏氣等增加腹壓的動作，以免牽拉切口，引起疼痛［4］。預防術后出血或者穿孔，確保治療和護理的效果。

3.3.4 飲食護理 術后禁食24 h，禁食期間可靜脈補充營養，滿足機體需要。觀察患者如無腹痛或便血等癥狀方可進溫涼流質飲食，72 h后可進半流質飲食，逐步過渡到少渣軟食、普食。囑患者禁食粗糙、辛辣刺激性食物。合理飲食尤為重要，以免引起創面損傷導致并發癥的發生。

3.4 并發癥護理

3.4.1 出血 本組患者15例手術后排出黑色成形大便，28例患者出現大便隱血陽性，考慮為胃腸道原有積血及手術時有少量滲血所致。經3～5 d止血治療后大便逐漸轉為黃褐色。1例出現稀糊狀黑便，量增多情況，請示醫師后，指導患者絕對禁食，遵醫囑給予醋酸奧曲肽注射液24 h靜脈輸液泵入。待病情穩定、各項檢查指標正常后方可進食溫涼流質飲食，避免粗糙或者刺激性食物引起再次出血，2～3 d后逐漸過渡到半流質及正常飲食。

3.4.2 穿孔 作為手術的最大并發癥，可以發生在術中或術后數天，發生率為0.06%～5%。需嚴密觀察患者病情變化，包括生命體征、意識、神志等變化及有無發熱情況。如出現嚴重腹痛或出血不止情況時及時報告醫師，遵醫囑給予補液及抗生素治療，必要時做好輸血準備，并立即請外科急診手術。對于病變較小的穿孔，經內鏡下處理后，需觀察患者有無劇烈疼痛，全身發冷等繼發性穿孔情況。經3～5 d治療后穿孔可閉合。本組無1例患者出現穿孔。

4 恢復期健康教育

根據患者的不同情況制定健康教育計劃，重點是飲食注意事項。囑患者恢復期少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食。食物選擇以清淡易消化食物為主，避免辛辣刺激性食物，禁煙、禁酒。參加力所能及的體育鍛煉，增強體質，提高抵抗力，避免劇烈活動。保持心情舒暢，情緒穩定。保持大便通暢，避免大便干結。術后半年及1年復查，如有復發再行內鏡處理。1年后每年隨訪復查加活檢1次。教會患者及家屬早期識別異常情況及應急措施，如出現惡心、嘔血、黑便或腹痛時立即入院就診，提高患者的自我防護意識，降低復發率，改善患者的生活質量。

5 小結

通過對100例EMR患者的治療及護理觀察，發現EMR具有手術創傷小、安全性高醫療費用低，術后恢復快等特點［5，6］。但是EMR要求內鏡醫師具有豐富的經驗和熟練的技術，需要醫護人員掌握手術的適應證及禁忌證，嚴格執行無菌操作，注射部位要準確，進針深度為確保針尖位于黏膜下層，以將病變部位完全隆起，能在鏡下看到抬舉征陽性為佳。為預防穿孔及保證手術的順利進行，注射后應盡快操作;收圈套器時力度要適中，速度不宜過快。對于創面大的部位，應用鈦夾夾閉以縮小創面，防止出血。其手術成功的關鍵在于術中醫護人員非常默契的配合，因此，護理工作在術前準備、術中配合、術后護理方面均有其特殊性和重要意義。

［1］張 斌，鄒曉平.內鏡黏膜切除術在胃腸道病變治療中的應用［J］.中國微創外科雜志，2008，8(12):1093－1095.

［2］蔡文智，姜 泊主編.內鏡下消化病微創治療護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:1.

［3］蔡文智，智發朝主編.消化內鏡護理及技術［M］.北京:科學出版社，2009:95－98.

［4］尹夢欣.EMR治療胃腸息肉患者的護理［J］.醫學理論與實踐，2010，23(3):345.

［5］葉國良，盛 紅，吳文玉，等.經內鏡黏膜切除術診治消化道隆起性病變的價值［J］.中國內鏡雜志，2002，8(9):91－92.

［6］許文安，汪芳裕，施 惠.內鏡下黏膜切除術治療消化道隆起性病變的價值［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2010，30(12):1804－1805.