51例中心靜脈導管用于胸腔閉式引流的觀察與護理體會

宋永玲

（天津市濱海新區大港醫院，天津 300280）

51例中心靜脈導管用于胸腔閉式引流的觀察與護理體會

宋永玲

（天津市濱海新區大港醫院，天津 300280）

大量胸腔積液是晚期肺癌、結核性胸膜炎、晚期肝硬化、嚴重心力衰竭患者的常見癥狀。胸腔積液的重要治療措施是清除積液，傳統的方法是反復胸穿，但這種方法存在很多弊病，已被引流法代替。腫瘤累及胸膜的病人常易引發大量胸水，需要反復多次胸腔穿刺抽液，同時行化療藥物胸腔灌注。傳統的胸腔穿刺抽液法病人需趴在椅背上不能活動，病情危重者往往不能配合整個操作過程。為了克服以上缺點，我院應用中心靜脈導管行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流適用于除胸外科手術外，還應用于內科疾病，取到了滿意的結果。

中心靜脈導管柔軟富有彈性，創傷小，操作安全，且能較長時間保留，減少反復穿刺的痛苦已有報道，但用在胸腔積液患者的中心靜脈導管實施引流術可見報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料:我科在近5年做胸腔閉式引流患者51例，其中男45例，女6例，最大年齡82歲，最小年齡47歲。

1.2 臨床資料:51例其中39例是肺癌患者，8例是結核性胸膜炎患者，4例是心力衰竭患者。

2 方法

2.1 材料:進口一次性中心靜脈導管包，輸血器1個，肝素帽1只，治療敷帖（10 cm×12 cm）1貼，一次性引流袋或胸瓶1個、三通1個、無菌手套2副、口罩及帽子各2套，膠布1卷，60 mL注射器1個、5 mL注射器1個、胸穿包1個。另外一種材料是胸腹腔套件。

2.2 穿刺方法:在B超定位下，選擇穿刺點，也可取肩胛下第7～9肋間隙或腋中線第6～7肋間隙為穿刺點。協助病人反坐靠背椅上，雙臂平放于椅背上緣。常規消毒后，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉直達胸膜，左手食指、中指固定穿刺處皮膚，右手持中心靜脈穿刺針穿刺，進入胸腔后置入導絲，導絲進入胸壁約10 cm，拔出套管針，使用擴皮管擴皮，然后將中心靜脈導管由導絲引導置入胸腔，根據患者體形及胸壁厚度，導管置入胸壁10～15 cm，拔出導絲，將一次性輸血器前端橡膠部分與一次性引流袋連接后與導管末端相連，消毒穿刺部位皮膚，用治療敷帖將導管固定于胸背部。根據病人體質情況，緩慢引流，第一次胸水引流不超過1000 mL;也可每天引流一部分直至放凈胸水為止。一次引流結束時，用肝素帽連接導管末端并注入5 mL肝素鹽水（1 mL含肝素50U）封閉導管。用無菌敷料覆蓋固定。

3 結果

患者置管術全部成功。導管置管時間為3～60d。置管后并發癥:導管堵塞4例，意外拔管3例，氣胸2例，感染2例，無1例肺、胸膜損傷發生。

4 護理

4.1 穿刺前的心理護理:向患者介紹該引流方法的優點。置管時要對病人進行心理護理，耐心向病人講解置管的作用及相關知識，并回答病人提出的問題，使病人配合置管。介紹類似患者的康復，置管過程中不良反應發生率低，用途廣。導管易固定，改變體位不引起疼痛，不易形成氣胸，攜帶方便，患者舒適、易于接受。中心靜脈管引流只為一次性，不需反復穿刺，可減少病人的痛苦及住院時間，中心靜脈導管柔軟有彈性，對局部組織刺激性小。不易損傷肺組織，很少引起氣胸、血氣胸等并發癥;置管可縫針固定或用敷貼固定。不易脫落，病人可自由活動，不受限制;置管引流胸水便于留取標本送檢，明確診斷，方便胸腔內注藥，便于控制引流速度。最重要的是能在短期內將胸水引流干凈;結核性胸膜炎的病人，如不及時將胸水引出，可引起胸膜粘連，影響生活質量。并動態觀察胸腔積液情況，隨時留取標本送檢，利于調整治療用藥，并且可連續注入抗生素、激素及化療等藥物，增強治療效果。

4.2 穿刺時的護理:囑病人配合，詳細向病人交待置管的目的、過程。術中注意事項。如術中不能隨意變換體位，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大聲說話。如有不適可揮手示意。置管過程中做到體位適宜，并囑病人在置管時不能大聲喊叫及深呼吸，教會病人做慢呼吸。

4.3 置管術后觀察及護理

4.3.1 置管后第1天常規消毒穿刺局部更換敷貼，以后每周2次消毒更換敷貼［1］。并注意保持局部干燥，若敷貼有潮濕或污染現象應及時更換。同時注意觀察穿刺點有無紅腫及患者體溫改變等情況。預防局部感染導管入口保持清潔，注意穿刺部位有無紅腫、分泌物等，注意觀察患者體溫變化，如有原因不明的發熱、局部紅腫，應及時拔管。引流時超過30 d，應定期做細菌培養［2］。

4.3.2 病情觀察:觀察患者的全身情況，注意生命體征變化，有無胸膜反應的發生;觀察引流管是否通暢、固定。觀察引流液的顏色、性狀、量，并準確記錄。觀察穿刺點周圍有無滲血、滲液、紅腫及皮下氣腫。第一次放液不超過1000 mL以免引起縱膈移位發生意外。以后每2 h 100 mL左右，如有異常，及時通知醫生注意流速引流速度不可過快，引流過程中密切觀察心率、呼吸、面色變化，如有面色蒼白、頭暈、惡心、心慌等表現應立即夾管，停止引流，并取平臥位。

4.3.3 首次放液量不超過1000 mL，根據積液增長速度決定間隔天數，一般間隔為2～3 d［1］。①引流速度不可過快，放液過程中注意觀察患者面色、呼吸、脈搏、血壓的變化，如有異常應立即停止放液并配合醫生做好處理。②腔內注入抗癌藥后夾管2 h，并妥善安置患者，囑其每15～20 min以仰臥、側臥、俯臥、頭低腳高位、頭高腳低位輪流翻身，維持1～2 h，以利藥液均勻分布［1］。③注意引流期間應加強巡視病房，保持導管流暢，每日更換引流管的袋或瓶1次，傾倒引流液時，特別注意關閉管道，防止空氣進入胸腔［3］。

4.3.4 術后囑咐病人平臥位或半臥位休息，注意觀察病人的脈搏、呼吸、血壓及一般情況，必要時可給低流量吸氧。穿刺處疼痛時可給止痛劑［4］。

4.3.5 置管后可帶管活動，但要注意保護，防止脫落，指導病人經常更換體位，以利于胸水充分引流，促使肺部早日復張。

4.4 置管后預防管腔堵塞，每次引流結束時，用肝素帽連接導管末端并注入5mL肝素鹽水（1 mL含肝素5OU）正壓封管，防止血性胸腔積液回流致管道堵塞。再次引流時嚴格無菌操作。

4.5 置管后妥善固定在置管術中用絲線在皮下縫針呈多重環繞靜脈穿刺管打結固定外，加用治療敷貼將導管固定在胸壁皮膚上，防止導管脫出。

4.6 體位要求:由于中心靜脈穿刺管較纖細，在引流期間要注意變換體位，多傾向胸腔積液一側，以解決局限性引流問題。

4.7 其他注入化療藥物時，確認導管未脫出才可注入。拔管時局部消毒，紗布按壓導管口，并囑病人進氣片刻，拔出導管后用無菌紗布覆蓋。

4.8 引流不暢的原因及處理:①引流管扭曲，受壓，折疊需重新保持引流管通暢、固定;②纖維蛋白沉積物排出，堵塞引流管應鉗閉引流管下端，擠壓引流管上端;若仍不通暢用肝素鹽水（125 U/mL）反復沖洗引流管;還不通暢就予以導絲再通;③胸腔內引流液減少或消失應及時復查胸腔B超或胸部X線片;④個別患者由于是血性胸水，胸水粘稠，給予胸腹腔套件，可避免引流管堵塞;⑤拔管前遵醫囑夾管24～48 h，復查X線片、B超，觀察胸腔積液無增加，遵醫囑拔管;拔管后立即用碘酒棉簽消毒穿刺點及周圍，治療敷貼或無菌敷料覆蓋;拔管后48 h內禁淋浴，觀察穿刺點處有無滲血，滲液。

4.9 意外拔管的原因及處理:由于胸腹腔套管的設計存在問題，進入胸腔的套管粗，而外套管細，極易造成脫管，針對問題給予縫合固定，減少了意外拔管。

4.10 并發癥的觀察及護理:①由胸膜腔壓力驟降引起胸膜反應。患者表現為刺激性咳嗽、呼吸困難、大汗、面色潮紅、胸骨后疼痛，應立即停止引流置患者于平臥位，吸氧并靜脈注射甲強龍40 mg后一般可緩解。本組有4例出現上述反應，經對癥處理后緩解。②出現感染時咳嗽或深呼吸時穿刺點疼痛，如有上述癥狀立即檢查穿刺點周圍有無紅腫、觸痛，如有陽性體征應嚴格消毒后拔管。必要時送細菌培養，局部每日無菌換藥，必要時應用抗生素治療。

5 體會

用中心靜脈導管作胸腔閉式引流具有以下優點:①患者痛苦小，不適感輕;②管徑細，血管損傷少，安全、有效，操作簡單快捷，取材方便;③拔管方便，拔管后創口無須處理;④雖然中心靜脈導管成本高，但總的累計費用低;⑤置管期間可動態觀察胸腔積液情況。創口感染機會少，傷口愈合后無瘢痕，同時也減少了胸膜反應的發生和感染的機會;⑥置管期間無需專門護理且護理操作簡單，大大減少護理工作量;⑦可調節引流速度。避免引流過快。胸內壓驟降發生肺水腫和循環障礙;⑧體位改變不引起疼痛，夾管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質量明顯提高;⑨隨時采集胸水標本送檢，以及胸腔內給藥，提高診斷與治愈率;⑩患者容易接受，有良好社會效益。

另外，深靜脈留置管還具有無毒、組織相容性好、夾管方便、夾管后患者可帶管自由活動等優點，綜上所述，此方法值得推廣。在護理上，我們重視對患者實施整體護理，做好患者心理護理及衛生宣教工作，解除患者的思想顧慮，使其主動配合治療。護理人員掌握此方法的護理要點及可能發生并發癥的有關知識，進行細致的觀察和有效護理，能減少和預防并發癥的發生，使胸腔積液的患者迅速地、愉快地康復。總之，中心靜脈導管用于胸腔積液的治療，具有簡便、安全、經濟、有效等優點，值得臨床推廣。

［1］李芹，翟明華，汪娥，等.中心靜脈導管應用于腫瘤患者胸腔積液的護理［J］.中國誤診學雜志，2006，6（16）:3235.

［2］陳蘭英.中心靜脈穿刺管在癌性胸腔積液引流中的應用及護理［J］.實用醫學雜志，2006，22（20）:2438.

［3］周玉珠，王玉蓮.中心靜脈導管用于胸腔閉式引流的護理［J］.護士進修雜志，2004，19（2）:188.

［4］廖健敏，吳敏秀.胸腔置管引流術治療胸腔積液的護理［J］.護士進修雜志，2006，21（8）:753.

R473.73

B學科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0323－02

2012－04－01