老年急性左心衰患者的臨床特點及護理對策

王夫芳，周曉俠

（江蘇省東海縣人民醫院，江蘇 東海 222300）

老年急性左心衰患者的臨床特點及護理對策

王夫芳，周曉俠

（江蘇省東海縣人民醫院，江蘇 東海 222300）

目的 探討老年人急性左心衰的特有臨床表現及護理要點。方法選擇住院的老年急性左心衰患者22例，年齡65～83歲，從病情診斷、觀察及評估、監測生命體征、有效供氧、心理護理和基礎護理等方面進行探討分析。結果18例病情穩定后出院，4例病人發生惡性心律失常搶救無效死亡。結論老年人急性左心衰的早期診斷，積極護理有助于疾病早日康復，是治療的關鍵。

急性左心衰;老年人;臨床特點;護理

大部分老年人的充血性心力衰竭以左心病變為基礎，其急性衰竭（簡稱左心衰）的診斷較右心衰困難，因左心衰有某些特殊臨床表現的診治難度大，同時起病急、并發癥多、死亡率高，而且不易及時診斷。如能及時地診斷和有效地救治，病情可迅速緩解，在搶救患者生命的過程中，還應采取緊急的護理措施，防止并發癥的發生。2010年以來，我院收治22例急性左心衰竭患者合并特有臨床表現，現將搶救及護理體會總結如下。

1 臨床資料

2010 年至2011年我院共收治22例老年左心衰患者，其中男16例，女6例;年齡60～89歲。其中冠心病9例（含陳舊性心肌梗死4例），高血壓性心臟病5例，高心病+冠心病4例，肺源性心臟病2例，肺心病+冠心病2例。心臟病史10～31年，均有2～5次心力衰竭發作病史;2型糖尿病10例，腦梗死9例，其中小面積梗死3例。

2 臨床特點

本組老年急性左心衰竭患者具有以下特點:①高齡，平均76歲;②急診時缺氧嚴重，不能準確表達癥狀，本組病史均由家屬代訴;③病因較復雜;④出現多種病的臨床體征;⑤心源性休克和呼吸衰竭是主要死亡病因［1］;⑥并發左心衰的患者出現肺炎表現常不明顯，本組出現高熱的1例;⑦就診時血壓顯著升高，多為交感神經興奮所致，隨著心衰的好轉，血壓也逐漸下降。

3 護理對策

3.1 急救護理

3.1.1 體位:急性左心衰竭患者采用端坐位同時雙腿下垂，減少回心血量，膈肌下降，擴大胸腔容積，增加肺活量而緩解呼吸困難。

3.1.2 氧氣吸入:吸氧對于急性左心衰病人是必不可少的，通過間斷或持續吸氧可以提高動脈血氧分壓，改善因左心衰竭所致的低氧血癥，減輕疼痛，有助于梗死周圍的缺血心肌的供氧，避免梗死面積進一步擴大［2］。一般使用鼻導管吸氧法，氧流量可根據病情調節，合并心衰時氧流量可增至6～10 L/min，可采用酒精濕化加壓給氧，必要時進行機械通氣。

3.1.3 建立靜脈通道:老年人急性心肌梗死后，應立即給予靜脈留置針穿刺建立靜脈通道，以便隨時進行靜脈給藥，對于血壓過低或循環差者，可行深靜脈穿刺。輸液過程中應特別注意預防空氣栓塞，嚴格控制輸液速度，如特殊藥物可給予微量泵注射，保證劑量的準確性［3］。準確記錄液體出入量，保持靜脈通道通暢。注意觀察液體的滴數，防止輸液過快，加重心臟負荷和誘發肺水腫。

3.1.4 遵醫囑用藥:建立靜脈通道后遵口頭醫囑靜推呋塞米20 mg，血壓高、心肌梗死所致者將硝酸甘油10 mg加入生理鹽水250 mL中靜脈推注初始速度要慢，然后按醫囑加快速度，使血壓下降30～60 mmHg，地塞米松10～20 mg靜脈推注。以上處理無效時遵醫囑給予嗎啡2～3 mg靜脈緩慢推注，3 min內推完，必要時按醫囑5 min之后重復一次。

3.1.5 病情監測:密切監測患者的呼吸頻率和節律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，檢查血電解質，血氣分析等，準確記錄出入量，觀察神志、精神狀態、皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，動態記錄病情的變化。

3.2 臨床護理

3.2.1 病情觀察:定時測量脈搏、血壓，觀察患者呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳痰量、顏色以及皮膚溫度和出汗情況。給予心電監護，以便隨時觀察心率及心律的變化。心率增快是急性心衰的代償表現，若出現心率過快、心律不齊及心率過慢應及時做心電圖，以便確定心律失常的性質并采取治療措施。監護呼吸頻率和深度是衡量肺淤血、肺水腫嚴重程度的敏感指標。如果呼吸伴有異常聲音，出現呼吸三凹征，說明上呼吸道不暢或阻塞，如異物或痰液阻塞;如從口鼻涌出大量粉紅色泡沫樣痰，應立即用吸痰器吸引，以免造成窒息。詳細記錄出入量，監測腎功能和水電解質平衡。

3.2.2 體位:根據心功能不全的程度，協助患者取不同體位。急性左心衰竭患者采用端坐位同時雙腿下垂，減少回心血量，膈肌下降，擴大胸腔容積，增加肺活量而緩解呼吸困難。

任何學生都有著自己獨一無二的不同成長背景和生活環境，自然個性和愛好也不一樣。作為體育老師應當接受學生的這種差異性，并在充分尊重的基礎上來適當的調整。讓學生可以自由選出自己喜歡的運動內容，如此將有助于學生提高體育鍛煉的積極性，學生才會主動起來。例如，當進行體育與健康課的室外活動時，老師不妨使用自由學習的辦法，也就是由老師引導學生進行相關的熱身運動以確保安全，再根據各個學生的不同情況進行分組來做自由運動鍛煉，使學生可以增加體育運動熱情，逐漸養成終身鍛煉的習慣。這種教學方法可以進行如下施行：

3.2.3 吸氧有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內加入50%的酒精［4］，有利于消除肺泡內的泡沫。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現臟器功能障礙，甚至MODS。一般患者可給予低流量（1～2 L/min）吸氧;急性肺水腫的患者給予高流量（5～10 L/min），并加以酒精濕化，減輕肺泡表面張力。吸氧過程中，要密切觀察患者意識、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況，保證吸氧管道通暢，維持呼吸道通暢。

3.2.4 用藥護理:老年人藥物量宜小，約為成人用藥量的2/3，而且要掌握個體的特點及耐藥差異情況。在搶救治療中，應準確掌握劑量、濃度、時間、滴速及藥物動力學知識。應了解常用的抗心力衰竭藥物的用藥方法及常規用量與服藥后的療效及不良反應，熟知藥物出現的各種不良反應和中毒現象［2］。

3.2.5 心理護理［5］:首先是解除患者的恐懼心理及瀕危感，以減輕心臟負荷。要求護士具備熟練的護理操作技能，處理問題鎮靜果斷、有條不紊，取得患者的信任。因患者病情危重、變化快，更加需要在積極治療的同時，與患者及其家屬隨時溝通和交流病情，取得其理解和配合。由于急性左心衰竭起病急，大多數老年患者有恐懼心理及瀕危感，而窒息感和老年人常常合并胸部壓迫感加重患者恐懼，使心率加快、血壓增高，進一步限制心室充盈［6］，使心肌耗氧量增加，導致機體缺氧狀況加重.心理護理的重點首先是解除患者的恐懼心理及瀕危感，以減輕心臟負荷。另外，老年患者易產生孤獨感，具有自尊心強的特點，在向患者介紹有關心臟病的知識時，以鼓勵、關心、愛護、解釋為主，設法消除患者因疾病造成的心理壓力，切忌在患者面前竊竊私語，以避免給其造成思想壓力。另外，根據不同文化層次、不同性格、不同類型的老人，采取不同的說服引導，從老人的興趣點入手，是解開其心理負擔的突破口。

3.2.6 健康教育

3.2.6.1 適當運動:保持心臟代償功能根據心臟病的性質、心功能和體力情況，選擇適當運動，避免長期臥床，保證充足的睡眠。

3.2.6.2 定期復查:急性左心衰竭危及患者的生命，準確及早搶救至關重要。在心衰急性期及恢復期的正確護理，對挽救患者的生命及改善預后，提高生活質量同樣具有重要的作用。

3.2.7 消除誘因

3.2.7.2 注意飲食，保持大便通暢，避免勞累:尤其注意晚餐不宜過飽，飯后不再進食，避免夜間發生左心功能不全。多食粗纖維食物，以減輕心臟及胃腸的負荷，適當限制鈉鹽攝入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒煙、戒酒。保持大便通暢，避免大便用力而加重心力衰竭。避免情緒激動、過勞，以免加重心肌耗氧量而誘發心律失常。

3.2.7.3 注意輸液速度及輸液量:老年人常常合并各種顯性和隱性的心血管疾患，輸液以葡萄糖為主，避免輸入大量鹽水，糖尿病患者可在葡萄糖中配入胰島素。除特殊原因需大量補液的患者，一般每天的液體量在250～1500 mL，除特殊用藥外，滴速一般控制在15～30滴/min。輸液過多、過快易誘發和加重心衰。

3.3 護理體會

3.3.1 科學規范的急救護理程序是提高搶救成功率的保證:在搶救中，醫生負責迅速診斷病情，指揮用藥，使用監護權，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度;護士負責保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通道，按藥物性能準確用藥。通過規范化、程序化的搶救合理分工制度，確保搶救工作急而有序，行之有效，忙而不亂，為搶救患者贏得時間。

3.3.2 熟練的業務技能是搶救成功的關鍵:護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救中，護士及時配合醫生清理呼吸道分泌物，確保了呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道，保證藥物及時輸注。對病情做到嚴密觀察，發現問題，及時處理，對提高醫療工作質量起到了重大作用。

3.3.3 重視心理護理:嚴重急性左心衰竭患者起病急、病情重、變化快，有嚴重呼吸困難，伴有窒息，頻死感，患者煩躁不安，極度恐懼，隨時都可能發生生命危險。所以，應隨時了解患者心理狀態，安慰患者，用通俗易懂的語言，對患者進行院前急救教育，分散其注意力，解決其緊張恐懼情緒。

3.3.4 注意防范醫療糾紛:醫生為病員進行詳細體格檢查時，護士要和患者及家屬進行溝通，交代病情及各種檢查和治療的目的、意外、可能出現的不良后果，轉運過程中可能出現的情況，取得家屬的理解、支持、配合，使其知情同意，并簽具病危通知單及各種檢查、治療同意書;及時完善相關紀錄，詳細、準確記錄“120”急救車到達時間、處理完畢時間、患者病情、處理措施及效果。

4 小結

急性左心衰竭的搶救，護理工作極為重要，尤其是熟練的業務技能與合理的心理調適及衛生宣教在搶救工作中至關重要。在搶救過程中，要果斷迅速，分秒必爭，動作敏捷，操作嫻熟，加強法律意思和自我保護意識。護士的工作地點就在病人床旁，除工作需要離開病人外，護士不允許離開病人;進行床旁交接班，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開。

［1］陳亞利，霍敏琴，楊梅.無創正壓通氣在治療急性左心衰中得應用價值研究［J］.中國實用內科雜志，2005，25（5）:428－429.

［2］沈瑩，夏勇，潘德峰，等.吸氧減輕急性心肌梗死缺氧性損傷的試驗研究［J］.中華護理雜志，2002（01）:9－11.

［3］李慧慧，趙萍.CCU老年人急性心肌梗死的護理［J］.中華現代護理學雜志，2010，7（7）:7.

［4］尤黎明.內科護理學［M］.北京:人民出版社，2001:125.

［5］趙文慧，邢麗娜，畢虹麗.淺談心力衰竭患者的心理護理［J］.中華現代護理學雜志，2006，（36）:545－546.

［6］陳灝珠，心臟病學［M］.5版.北京:人民衛生出版社，2001: 423－424.

R473.54

B學科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0330－02

2012－02－14