郭維琴教授緩慢性心律失常治療經驗

陳會娟 姜玉 鄧乃哲 姬榮倩 陳世龍 王亞紅

郭維琴教授為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫藥大學東直門醫院首席教授，從事中醫臨床、科研、教學四十余年，具有豐富的臨床經驗，筆者有幸從師侍診，郭師診治心血管疾病，遣方用藥頗有獨到匠心之處，療效顯著，獲益頗多，現將郭師治療緩慢性心律失常的經驗總結如下，以和同道共享。

1 緩慢性心律失常從虛、寒、瘀立論

古代醫籍并無緩慢性心律失常病名的記載，從其臨床表現，當屬“遲脈證”、“心悸”、“怔仲”范疇。《金匱要略》曰:“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀則血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣不足，遲則為寒，陽氣不足則手足厥冷。”《診家樞要》:“遲脈為寒為不足。”張景岳《類經》解釋《平人氣象論篇第十八》“尺脈緩澀，謂之解”中說:尺主陰分，緩為氣衰，澀為血滯，故當病解。解者，困倦難狀之名也，遲緩之狀也。又云:風寒外襲，血凝于脈，則脈道泣滯而為病矣，闡述了血液瘀滯凝泣也是遲脈癥的原因。由此可見，古代醫家對本病證候的認識多為虛、寒、瘀。《素問 五臟生成篇》曰:“脈者，源于腎而主于心。”中醫學認為心主血脈，心有推動血液循環運行的作用，這一功能的實現有賴于心陽的推動作用，腎為全身陽氣之根，故腎陽虛衰勢必影響心陽。《素問 五臟別論篇》云:“胃者，水谷之海，六腑之大源也……以養五臟氣”，“脾為胃行其精氣”。所以后世醫家把脾稱為后天之本，脾健則血生，脾虛則心血虛。所以，若心脾腎陽虛，則可出現脈道空虛、脈鼓動無力，運行澀遲，而見脈沉、遲、結。心陽不振、心絡瘀滯可見胸悶、心悸、氣短乏力等癥，陽虛不能溫煦則出現畏寒肢冷，陽虛血瘀不能溫煦濡養清竅則頭暈。郭維琴教授結合中醫經典理論和長期的臨床實踐總結出緩慢性心律失常的中醫證候多虛、寒、瘀。郭維琴教授認為，本病以虛多見，患者臨床多見四肢不溫、后背發涼、喜溫厭涼，一派陽氣虛弱不能溫煦機體的征象;體虛不能推動血液正常循行于脈管，寒性收引，致血行澀滯，瘀血內阻，患者舌象多見舌體胖大邊有齒痕、瘀點瘀斑，所以，以“虛、寒、瘀”可以概括本病總的病機，本虛標實，虛實夾雜為本病的證候特征。

2 遣方用藥特點

2．1 以益氣溫陽、活血散寒為治法

郭維琴教授認為，本病總的病機為陽氣虛弱，瘀血內阻。《內經》云“虛則補之”、“寒者熱之”、“瘀者散之”，郭老在此理論指導下，據緩慢性心律失常多虛、寒、瘀的特點，確立了益氣溫陽、活血散寒的治療大法。本病因其本虛之本，病程較長且恢復起來緩慢，鑒于此，郭老益氣溫陽補虛治其本不求速效，同時散寒、活血祛瘀治標較快速的緩解患者因心動過緩引起的胸悶、心悸、頭暈等不適，近期和長期的臨床療效確切。

2．2 重視腎陽，兼防燥藥傷陰

郭教授據法組方，將古代藥學理論與現代藥理研究相結合，對藥物的選擇精益求精。郭教授治療緩慢性心律失常常用中藥如下。

黨參、黃芪益氣健脾調病之本，《本草正義》云:“黨參力能補脾養胃……健脾益氣，本與人參不甚相遠……鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。”《本草正》:“(黃芪)因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽。”賈所學:“黃芪性溫能升陽，味甘淡……主健脾。”《本草正義》:“補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”現代藥理研究，兩藥均具有增強機體免疫功能，增強心肌收縮力，增加心輸出量等作用。

采用溫陽藥物補虛散寒，尤重視對腎陽的調治，多采用仙茅、仙靈脾、補骨脂等藥物，亦用細辛、干姜、桂枝等物，以上溫陽藥物對提高心率的顯著效果得到了現代藥理研究的證實。

在陽燥藥中加一些陰藥如枸杞子、菟絲子、女貞子等反佐之以防過燥傷陰亦是郭老用藥的一大特點，體現了郭老在診療過程中對疾病總病機和人體陰陽整體總的把握，是對中醫“辨證論治”和“整體觀念”的靈活運用。麻黃炙后減其發散之力，增其溫通之功，散陰寒以調血脈，亦可助桂枝、干姜等溫陽藥物發越陽氣，促進血脈運行。據現代藥理研究麻黃的主要成份麻黃堿能興奮心臟，提高心率，對緩慢性心律失常療效確切。

“氣行則血行”，郭教授應用川芎、雞血藤、紅花、鬼見羽、赤芍、白芍、桃仁等養血活血通脈，在益氣活血的同時佐用枳殼、郁金等行氣藥物增強療效。

3 病案舉隅

患者，女，57 歲，2011 年4 月6 日初診。主訴:胸悶伴乏力、氣短3 年，加重7 天。患者3 年前無明顯誘因出現胸部憋悶，未予重視，后在體檢中發現心率40 次/分，上述癥狀反復發作，說話多、勞累即可誘發，平時自測心率波動于40 ～50次/分，未予診治。7 天前患者胸悶較前加重，就診于某醫院，查心電圖示:竇性心律，Ⅰ、V5、V6 T 波低平，avL T 波倒置。24 小時動態心電圖:竇性心律，最慢心率38 次/分，最快心率109 次/分，平均心率53 次/分，間歇性Ⅱ度竇房阻滯，偶發房早，偶發室早，可見房性逸搏，部分T 波低平。西醫建議起搏器治療。患者乃尋求中醫藥治療，來東直門醫院求助郭維琴教授。

患者現癥見胸悶不舒較甚，伴乏力、氣短、頭暈，畏寒，腰酸痛，膝軟，恐懼感，急躁易怒，睡眠差，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細弦。診斷:心律失常，Ⅱ度竇房阻滯，偶發房早，偶發室早。中醫診斷:心悸，證屬心脾腎陽虛。治法:益氣溫陽、活血散瘀，標本同治，未使用氨茶堿、阿托品等任何提高心率的西藥。中藥處方如下:黨參15 g、黃芪15 g、炙麻黃10 g、仙靈脾20、川芎10 g、丹參20 g、紅花10 g、鬼見羽12 g、山萸肉12 g、補骨脂12 g、紫河車10 g、連翹15 g、菟絲子20 g、川楝子10 g、赤芍15 g、白芍15 g，水煎服，每日1 劑。

上方服用7 劑后，胸悶、乏力諸癥明顯緩解，靜息心率達50 次/分。上方加減治療，1 月后復查動態心電圖示:最慢心率45 次/分，平均心率58 次/分，可見偶發房早，未見室性早搏，未見Ⅱ度竇房阻滯。繼服上方加減治療，3 月后患者自測靜息心率維持在55 ～65 次/分，諸癥悉平。

按語:患者胸悶、氣短、乏力、畏寒，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細弦。辨證為心腎陽虛、血脈瘀滯。以黨參、黃芪健脾養心益氣;仙靈脾、補骨脂溫補腎陽;紫河車、菟絲子填精補腎;炙麻黃溫陽袪寒復脈;川芎、紅花、鬼箭羽、川楝子活血化瘀、寬胸理氣，全方共奏益氣溫陽、活血復脈之效，藥證一體，取效明顯，七劑后，胸悶、乏力諸癥明顯緩解，靜息心率略提高，服上方1 月后動態心電圖示平均心率58 次/分，未見Ⅱ度竇房阻滯。本例患者是一位典型的心腎陽虛兼有瘀血停滯證型，郭老正是抓住了這一病機特點，辨證論治，針對用藥，標本同治，取效甚佳。