術后肺栓塞的臨床研究

楊永豐 賈芳 張建軍

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish，PTE)，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文將我院2000年1月至2009年10月收治的術后肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2000年1月至2009年10月，手術后發生肺栓塞47例，女27例，男20例;年齡20～86歲，平均年齡(59±16)歲。其中普通外科手術后11例(23．40%)，泌尿外科手術后2例(4．26%)，骨科手術后16例(34．04%)，婦產科手術后7例(14．89)，胸外科手術后9例(19．15%)，神經外科手術后2例(4．26%)。47例肺栓塞患者中腫瘤患者18例(38．30%)。PE發生時間:術后1 h～32 d，平均時間7．0 d。

1．2 臨床表現 47例肺栓塞患者中突發意識不清，呼吸、心跳驟停/微弱 2例(4．26%);呼吸困難、胸痛、咯血 7例(14．89%);發熱、呼吸困難9例(19．15%);暈厥、低血壓4例(8．51%);咳嗽、發憋 14 例(29．79%);心悸 3 例(6．38%);咳嗽、咯血5例(10．64%);無任何臨床癥狀3例(6．38%)。

1．3 實驗室檢查 心電圖顯示:正常心電圖3例(6．38%);竇性心動過速5例(10．64%);SⅠQⅢTⅢ2例(4．26%);胸前導聯V1-6T波倒置21例(44．68%);肺性 P波4例(8．51%);電軸右偏7例(14．89%);完全或不完全右束支傳導阻滯5例(10．64%)。D-二聚體 ＞500ug/L 42 例(89．36%);43 例患者行肺CT檢查，其中4例患者肺CT正常，胸腔積液8例，肺不張3例，楔形陰影6例，肺部局部浸潤影22例;血氣分析低氧血癥38例(80．86%);15例患者行CTPA檢查，提示肺動脈充盈缺損12例(80．0%);29例行肺通氣/灌注顯像提示通氣與血流不匹配的26例(89．66%)。

1．4 治療及結果 患者病情重、術后時間較長的予尿激酶(100萬U)溶栓和低分子肝素鈣5 000 U皮下注射2次/d抗凝治療8例，尿激酶(100萬U)溶栓治療3例，病情較輕的、術后時間短的予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射2次/d和華法令抗凝治療34例。2例患者未來得及溶栓、抗凝治療猝死，6例患者經過積極溶栓、抗凝并機械通氣等搶救未成功死亡，39例患者經溶栓、抗凝治療后癥狀好轉，治愈出院。

2 討論

肺栓塞是外科手術后危險的并發癥之一，也是術后猝死原因之一。因肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀及體征，極易出現誤診、漏診，但來勢兇猛，故死亡率極高。美國肺栓塞病死率僅次于冠心病和腫瘤［1］，占第三位。我國肺栓塞病死率低，是因為對此病認識不足，隨著醫學不斷進步，對此病認識診斷水平的提高，肺栓塞確診率有所上升。

由于術后制動，下肢肌肉泵消失，血流緩慢、瘀滯，易引起下肢深靜脈血栓，此外手術過程中損傷血管內皮，啟動了凝血過程，術后創傷修復使機體凝血功能增強，形成栓子，隨體位變換、下床時栓子脫落形成肺栓塞。腫瘤患者發病率高是因為腫瘤患者常伴有凝血機制的異常，如血小板增多，血小板凝聚功能亢進，纖維蛋白降解產物增多，纖維蛋白溶解低下和纖維蛋白原血癥等;且腫瘤組織本身可以分泌促凝物質如促血小板聚集物質、多糖蛋白等，使機體處于高凝狀態，從而使血栓形成。

術后肺栓塞的臨床特征:本組資料顯示，術后肺栓塞的發病率女性高于男性，腫瘤患者發病率高;術后肺栓塞不只發生于大手術及老年人中，也可發生在小手術及年輕人中;術后肺栓塞一般為術中或術后均制動一段時間，變換體位、下床或如廁時突然發生呼吸困難、胸痛、心悸等癥狀，臨床表現較為復雜，程度輕重不一，有的只是胸悶，有的則危及生命，呼吸心跳驟停，且肺栓塞典型三聯癥“呼吸困難、胸痛、咯血”不足20%。一般發生在術后當天及1個月，但以術后1周之內最常見。在診斷上，心電圖、D-二聚體、肺CT、血氣分析等結合臨床癥狀、體征可協助早期診斷，有條件的可查CTPA、肺通氣/灌注顯像確診。典型心電圖SⅠQⅢTⅢ不常見，以ST-T改變多見;血D-二聚體測定受腫瘤、創傷、感染等多種因素影響，故D-二聚體＞500 μg/L無診斷意義，但 D-二聚體 ＜500 μg/L(酶聯免疫吸附試驗-ELISA法)有排除肺栓塞的診斷價值［2］，但大多數基層醫院測D-二聚體用的方法為膠乳凝集法，其敏感性差，不能起到篩查作用。雖然CTPA、肺通氣/灌注顯像可確診，但對病情危重的患者不適用。

肺栓塞發病急，病情危重，病死率高。但患者臨床癥狀、輔助檢查如心電圖、D-二聚體、肺CT、血氣分析等缺乏特異性。故當術后出現不明原因的呼吸困難、胸悶、心悸、暈厥、咳嗽、咯血等癥狀，心電圖示ST-T改變，D-二聚體明顯升高，低氧血癥的患者應考慮到此病。若病情不允許行CTPA、肺通氣/灌注顯像確診，可先予抗凝治療。雖然抗凝不能是血栓溶解，但可防止血栓進一步惡化，待病情穩定后再進一步檢查確診。

肺栓塞來勢兇險，死亡率較高，應以預防為主。手術時動作要輕柔，盡量避免損傷血管內皮，以免激活內皮下膠原;術后囑患者盡早主動或被動活動，以防血液淤滯;術后對患者進行DVT危險因素評估，對處于高凝狀態或有高凝傾向的患者在圍手術期可進行低分子肝素預防性抗凝治療;術后應恰當使用止血藥。

臨床醫師應不斷提高對肺栓塞的認識，及早診斷，及早治療，降低此病病死率。

1 Margaglione M，Brancaccio V，De Lucia D，et al．Inherited thrombophilic risk factors and venous thromboembolism:distinct role in peripheral deep venous thrombosis and pulmomary embolism．Chest，2000，118:1405．

2 中華醫學會呼吸病學分會．肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)．中華結核和呼吸雜志，2001，24:259-264．