不同降糖方式對外科手術的影響

賈素華 靳麗 耿華培 溫志謙 靳永池

2型糖尿病患者需要手術治療時，由于應激反應使病情加重，而持續(xù)高血糖又是發(fā)生內(nèi)皮細胞功能紊亂、感染、傷口不愈合等的危險因子。若圍手術期處理不當，可導致糖尿病加重，影響手術安全及術后恢復，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥可導致死亡［1］。對需要接受外科手術的糖尿病患者，建議患者使用胰島素治療，但臨床工作中有些患者擔心胰島素會“成癮”而拒絕使用。本研究回顧性分析比較圍手術期時口服藥和胰島素強化血糖治療方案的療效。胰島素強化治療可以采用皮下多次注射或胰島素泵的使用，因胰島素泵在基層醫(yī)院的使用受到各方面的限制，本研究胰島素強化治療方案還是采用皮下注射，即“三短一中法”(三餐前短效胰島素和睡前中效胰島素)和2次餐前預混胰島素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇寧晉縣醫(yī)院2008年6月至2010年10月合并糖尿病的手術患者286例，男186例，女100例;年齡49～72歲，平均年齡(58±9)歲;術前已知有糖尿病患者232例，采用口服降糖藥治療182例，術前因需要手術改為胰島素治療142例，兩次餐前皮下預混胰島素80例;“三短一中法”62例;拒絕使用胰島素40例，僅在禁食期間靜脈補液時使用胰島素，余繼續(xù)使用口服藥。使用胰島素治療50例，2次餐前皮下預混胰島素32例，“三短一中法”18例。無糖尿病史但圍手術期發(fā)現(xiàn)血糖升高且達到糖尿病診斷標準者54例，17例使用口服藥，37例胰島素(20例兩次預混，17例“三短一中法”);其中4例為1型糖尿病患者(T1DM)，余為2型糖尿病(T2DM)。手術類型:胃腸手術84例，食道手術66例，肺部手術38例，肝膽胰手術23例，闌尾切除術24例，骨科手術51例。

1．2 方法 術前糖尿病控制，無論是口服藥還是注射胰島素治療。空腹血糖值控制在4．3～8．4 mmol/L方可進行手術。術中處理，血糖的監(jiān)測一般于手術前測血糖1次，術中平均每1～2小時測血糖，根據(jù)血糖隨時調整術中胰島素的用量，維持血糖值7．5～14．6 mmol/L。術畢即測血糖。術后第1天每1～2小時測血糖1次，平穩(wěn)后改為6 h測1次。術后補液應根據(jù)患者的手術類型進行分析，患者在禁食時期按糖∶胰島素=(4～6)∶1給予胰島素，再根據(jù)血、尿糖值進行加減。每1～6小時測定血糖值，再加以調節(jié)，將血糖值控制在4．0～10．0 mmol/L，并注意電解質的補充。可以進食后，根據(jù)血糖給予短效胰島素治療;正常進食后，恢復其術前治療方案，并根據(jù)血糖調整藥物或胰島素劑量。分析3組術后并發(fā)癥的發(fā)生率和傷口愈合拆線情況。

1．3統(tǒng)計學分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

口服藥組的感染發(fā)生率顯著高于胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，而且出現(xiàn)了心功能不全1例，代謝性酸中毒1例，術后患者傷口愈合明顯緩慢，導致拆線時間延長;胰島素治療2組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組術后常見并發(fā)癥及傷口愈合情況分析

3 討論

糖尿病患者圍手術期并發(fā)癥及病死率較非糖尿病者高5倍左右，糖尿病可誘發(fā)或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重［1］。二者之間互相影響，良好的血糖控制能促進傷口的愈合，并能減少術后并發(fā)癥，提高手術的成功率。楊飛等［2］研究證實糖尿病組圍手術期較對照組明顯延長，且手術創(chuàng)傷越大，術后恢復時間越長。

術后并發(fā)癥的發(fā)生率與術前、術中及術后血糖的控制都有關系。研究發(fā)現(xiàn):血糖水平維持在8 mmol/L以上時，手術的危險性增加［2］。因此，全血空腹血糖在 5．55～8．33 mmol/L為宜［3］，我們掌握在不出現(xiàn)低血糖的前提下，對于合并糖尿病的患者將空腹血糖控制在4．3～8．4 mmol/L。因為手術時患者的情緒緊張、應激狀態(tài)會使腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質激素及甲狀腺素等升糖激素分泌增加，葡萄糖利用減少，糖異生增加，血糖升高，如不加強術前血糖控制，術中及術后血糖會更加難以控制，而且也會增加酮癥酸中毒和高滲昏迷的風險。因此，良好的空腹血糖是保證手術效果、預防并發(fā)癥的關鍵。

關于血糖控制的方式，大多數(shù)學者都主張圍手術期采用胰島素治療。但是，在基層醫(yī)院，患者對于胰島素的認識有限，有些患者解決拒絕使用胰島素治療，我們的研究發(fā)現(xiàn)，與胰島素相比，口服藥組的感染發(fā)生率明顯增加，而且手術時間也明顯延長。因此，提高廣大患者對胰島素的認識，盡可能動員患者術前使用胰島素，能提高手術的成功率，減少并發(fā)癥。而且圍手術期使用，康復后可以停用胰島素，繼續(xù)使用口服藥，也不會增加“成癮性”［4］。至于胰島素強化治療采用那種方式，如果條件允許胰島素泵是最佳選擇，可以平穩(wěn)降血糖，劑量調整方便，早期快速達標，低血糖發(fā)生率低。但是，在基層醫(yī)院，受各方面條件尤其是經(jīng)濟因素，胰島素泵的使用不能普及。皮下胰島素注射是目前的首選，鄧微等通過骨科圍手術期患者胰島素的使用，發(fā)現(xiàn)“三短一中法”的方法術前血糖控制更好、達標時間更短［5］。我們的觀察結果并沒有顯著性差異。我們認為相對于兩次餐前預混胰島素的治療，“三短一中法”的方法胰島素劑量調整更加方便，可以提高達標率，而2次注射可能更加方便，也易于被患者接受，目前很多患者的術前胰島素調整、注射都是在門診進行，簡單、方便也是不考慮因素。因此，我們認為只要密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調整劑量，都是可行的。

對于合并糖尿病的患者，如果需要手術治療，建議使用胰島素強化治療，具體胰島素注射方式可以根據(jù)患者的具體情況，選用個體化方案，最終使血糖達標，提高手術效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 高根五，何亮家．應重視外科患者合并糖尿病的診治．中國實用外科雜志，1999，19:131．

2 楊飛，許樟榮，胡成偉，等．糖尿病對腹部外科手術的影響．中國糖尿病雜志，2002，10:268-271．

3 陳利紅．糖尿病患者髖部骨折的圍手術期護理．中國基層醫(yī)藥，2010，17:2442-2443．

4 張金成，李新勝，唐詩玲．胰島素泵在2型糖尿病患者圍手術期中的臨床應用．河北醫(yī)藥，2009，31:46-47．

5 鄧微，紀立農(nóng)，張伯松．兩種胰島素治療方案對2型糖尿病患者骨折圍手術期效果的比較．中華全科醫(yī)師雜志，2009，8:194-196．