腮腺區腫瘤切除臨床分析

劉麗 徐超

腮腺區腫瘤是口腔頜面外科常見病，手術切除是惟一的治療方法，術前確定腫物的范圍和性質，對制定一個合理的手術方案十分重要。經典術式解剖面神經的腮腺淺葉或深葉切除手術效果好，復發率低，已被大家認可，但手術范圍大。腮腺區域性切除術則保留腮腺導管及部分腮腺淺葉組織，能盡量減少面部凹陷畸及瘢痕，減少并發癥，殘余組織發揮功能，取得滿意效果。本文將68例腮腺腫瘤患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例采用腮腺淺葉及腫瘤切除術，其中男26例，女14例;年齡18～71歲，平均年齡41.4歲;病史1個月～15年，平均2.2年;位于左腮腺28例，右腮腺12例;耳屏前4例，腮腺后下6例，下頜角區11例，耳垂部19例。28例采用腮腺區域性切除術治療，其中男18例，女10例;年齡15～70歲，平均40歲;病史3個月～13年，平均2年;位于左腮腺18例，右腮腺10例;耳屏前3例、腮腺后下4例、下頜角區8例、耳垂部13例。均為無意中發現，無痛性腫物，無面神經功能障礙，無淋巴結轉移。術前做彩超及CT檢查，術后均經組織病理學檢查證實分型:良性腫瘤52例，其中多形性腺瘤32例，腺淋巴瘤8例，腮腺單純性囊腫2例，腮裂囊腫2例，淋巴結慢性炎癥2例，基底細胞腺瘤2例，血管瘤2例，腮腺良性顆粒細胞瘤1例，神經鞘瘤1例;惡性腫瘤16例，其中黏液表皮樣癌5例，腺樣囊性癌3例，惡性混合瘤3例，腺泡細胞癌2例，鼻煙癌轉移2例，腮腺區鱗癌1例。均位于腮腺淺葉，腫瘤直徑0.8～3.8cm。

1.2 手術方法 解剖面神經加腮腺淺葉及腫瘤切除術40例，手術切口均為常規腮腺耳前后頜下區“S”形切口。翻瓣后解剖面神經，于面神經淺面其將腮腺淺葉及腫瘤完整切除，結扎腮腺導管。腮腺區域性切除術28例，按腫瘤部位選擇耳前“S”型、耳后或下頜角后切口，長度以顯露手術區即可。本組均采用向心性面神經解剖，即在腮腺前緣、上緣及下緣分別尋找腮腺總導管、面神經上下頰支、顴支、顳支、下頜緣支及頸支，沿各分支表面分別向近心端細心解剖，顯露顳面干及頸面干，最后暴露面神經總干。注意保護總導管，仔細將淺葉的各分支導管切斷并結扎，距腫瘤邊緣0.5～1cm處，將腮腺淺葉及淺葉的腫瘤一并切除。在保護面神經的情況下，盡可能的去處一部分腫瘤深部的腮腺組織;保留主導管，結扎腮腺殘端，按層縫合，耳前及耳下切口用6-0尼龍線做皮內縫合。術后口服1周3次/d次0.6mg的阿托品片，術后采用負壓引流24～72 h;術后1周拆線;切口不予加壓包扎。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

68例患者經不同手術方式治療后均臨床痊愈出院，隨訪觀察1～3年。經典術式組中，術后出現暫時性面癱8例(20%)，3個月內均自行恢復，術后涎瘺6例(15%)，經加壓包扎后治愈，Frey綜合征8例(20%)，腫瘤復發1例(2.5%)，面部凹陷畸形重，疤痕長。區域性腮腺切除組中，術后出現暫時性頰支癱瘓2例(7.14%)，1個月后均自行恢復，術后涎瘺2例(7.14%)，經加壓包扎后治愈，Frey綜合征2 例(7.14%)，腫瘤復發1例(3.6%)，面部凹陷畸形輕，疤痕短。在面癱、涎瘺、Frey綜合征此三項兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而在腫瘤復發方面差異無統計學意義 (P＞0.05)。2例復發均為惡性腫瘤，均做了第二次手術，術后輔以放療，隨訪2年未復發。

3 討論

3.1 診斷 在涎腺疾病中腮腺腫瘤最多，腮腺腫瘤中良性腫瘤約占80%，本組資料良性腫瘤占76.47%(52/68)，與文獻報道［1］基本一致。腮腺腫瘤80%發生于腮腺淺葉。腮腺混合瘤是口腔涎腺疾病中發病率最高的良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的60%～70%［2］，本組患者腮腺混合瘤占 61.53%(32/52)，其是一種含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織的腮腺腫瘤，故稱“混合瘤”，多發于40歲左右，女多于男。混合瘤常以耳垂為中心，呈無痛性逐漸生長，呈球形或橢圓形，或呈結節狀。表面光滑，質韌，與周圍組織無粘連，活動。混合瘤除表現面部畸形外，一般都不引起面神經功能障礙。若混合瘤生長緩慢、存在多年，在近期生長加速，出現疼痛、瘤體不再活動、面神經麻痹等惡性征象時，應考慮有惡變可能。混合瘤惡變率約在5%～10%;其次為腺淋巴瘤，本組患者占15.33%(8/52)，其主要發生在腮腺下極，極少數發生在下頜下腺、舌下腺上下唇頰黏膜腭、咽等處［3］，多發生于50～70歲的老年人，男性多發。吸煙者的發病率是不吸煙者的8倍［4］。惡性腫瘤中以粘液表皮樣癌最多見，且多為高分化型。因高分化者較少發生轉移及復發，不必行頸淋巴清掃及術后放化療。

3.2 術后并發癥 腮腺區各種組織學類型腫瘤，其預后及轉移傾向各不相同，影響預后的主要因素包括組織學分級，腫瘤大小及局部侵犯等［5］。其中腮腺混合瘤是一種臨界瘤，腫瘤的多中心生長及包膜不完整是術后復發的主要原因，其次是腫瘤生長于正常腮腺組織中，術中如出現瘤體破裂或腺體組織殘留，常會形成種植性復發。另外，腫瘤越大越易復發。據報道，單純切除腫瘤瘤體，其復發率高達45%，本組患者復發率為2.64%(2/68)，明顯低于國內報道，得益于我們術中采取了解剖和保留面神經的腮腺淺葉切除術和腮腺區域性切除術，因此首次手術的徹底切除對預后是非常重要的。我們發現復發的2例均為惡性腫瘤，且直徑大于3.5cm，故對腮腺區域性切除術盡量少用于腮腺惡性腫瘤，以減少復發。

面神經損傷是腮腺手術后常見的并發癥，主要是手術中牽拉剝離創傷造成。無論采取哪種手術方式，在手術中均不可避免地會造成面神經的暫時性損傷。歐新榮等［6］認為，腮腺全葉切除面癱發生率最高，腮腺淺葉切除次之，而腮腺區域性切除面癱發生率最低。腮腺區域性切除術手術范圍小，不需要完全暴露面神經各分支，縮短了手術時間，使暫時性面癱的發生率大大降低［7］。術后愈合時間短，術后瘢痕亦小。

Frey綜合征是腮腺手術后常見的并發癥，表現為味覺刺激伴咀嚼運動時患側頭頸部皮膚潮紅及出汗。其發生率各文獻報道不一，有報道102例(腮腺部分切除28例淺葉切除74例)接受Minor試驗，以評價Frey綜合征，腮腺部分切除患者陽性率為(14.3%)，淺葉切除患者陽性率為(93.2%)，本組腮腺區域性切除術的病例陽性率為10.72%明顯低于腮腺淺葉切除術病例陽性率 20%［8］。

發生涎瘺很常見，腮腺淺葉切除術組主要原因是殘余的腺體和腺體導管破裂形成，術中縫扎殘余腺體、術后加壓包扎處理不當造成。腮腺區域性切除術用負壓引流，由于負壓狀態下皮瓣與創面緊密貼合，有利于創口愈合，涎瘺發生率明顯降低，同時術后口服阿托品片、避免酸辣性飲食可預防。

1 Lizuka K，Lshikawa K.Surgical techniques for benign parotid tumors:segmental resection vs extracapsular lumpectomy.Acta Otolaryngol，1998，537:75-81.

2 Speight PM，Barrett AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

3 Hilton JM，Phillips JS，Hellquist HB，et al.Multifocal multi-site Warthin tumour.Eur Arch Otorhinlaryngol，2008，265:1573-1575.

4 肖燦，周建華，惠建華，吸煙與腮腺腺淋巴瘤的關系探討.蘇州大學學報(醫學版)，2005，25:538-539.

5 Speight PM，Barrett.AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

6 歐新榮，劉禹凡.腮腺手術與面神經主要分支損傷.臨床口腔醫學雜志，2001，17:189-190.

7 Witt RL.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987～1997).Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121:210-215.

8 余光巖主編.口腔頜面腫瘤.第1版.北京:民衛生出版社，2002.367-368.