循證護理在新生兒先天性腸閉鎖并發癥中的應用

馬紅彩 劉雪萍 朱素艷

先天性腸閉鎖是新生兒腸梗阻中較常見的主要畸形之一，也是新生兒時期主要的急腹癥之一，病死率極高，其中未成熟兒占44%～75%［1］。臨床表現呈完全性腸梗阻 ，主要癥狀是持續性嘔吐，進行性腹脹和無正常胎糞排出。手術是唯一有效的治療方法。該病病情復雜，并發癥多，科學系統地對患者實施最佳的護理尤為重要。循證護理是伴隨循證醫學迅速發展起來的一種新的臨床護理觀念和模式，如同整體護理一樣，正逐漸滲入到護理的各個領域。2009年11月至2011年8月，我科共收治了16例先天性小腸閉鎖患者，筆者對這些患者進行循證護理，取得了滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女6例，出生體重1.5～2.6 kg;就診時間最早 4 h，最遲12 d，多數患兒在生后 2～5 d就診。閉鎖位置:十二指腸2例，空腸5例，回腸7例，多發性閉鎖 1例，結腸閉鎖1例。入院時合并新生兒硬腫癥者4例。

1.2 方法 根據本病的特點提出問題，查詢相關文獻，應用所能獲得的最好研究證據，結合自己的專業技能和臨床經驗，并考慮病人的價值和意愿，制定出適合患兒實際情況的護理計劃，并提供相應的護理措施。

1.3 結果 1例因就醫晚中毒性休克死亡，1例系多發性腸閉鎖術后短腸家屬放棄治療，其余14例均順利痊愈出院，無護理并發癥發生。住院時間最15～39 d。

2 循證護理

2.1 新生兒硬腫癥

2.1.1 循證:新生兒尤其是早產兒神經中樞發育尚未完善，加上皮膚及周圍血管運動神經調節功能不全，體溫調節機能弱，體溫隨室溫而波動，容易發生高熱或低溫［1］。皮下脂肪酸含軟脂酸較多，軟脂酸在寒冷時容易凝固變硬而產生硬腫癥［2］。

2.1.2 護理干預:①維持體溫。保暖或置入暖箱——暖箱溫度根據體重控制在30～35℃，隨時調節溫箱，使患兒體溫保持在36.5℃左右。濕度50%～60%，按暖箱的護理常規使用。②并發新生兒硬腫癥的患兒，給予靜脈營養，增加體內熱能，同時按醫囑給予血管活性藥物的應用:多巴胺5～10mg/次加入10%葡萄糖內靜脈泵點速度 5～10 μg·kg－1·min－1，改善微循環。

2.2 水電解質平衡紊亂和營養不良

2.2.1 循證:與患兒頻繁的嘔吐，不能正常進奶有關。

2.2.2 護理干預:入院后積極配合醫生采集血標本做相應的生化檢查，根據醫囑和患兒的病情合理補液;為改善患兒的一般情況，提高患兒對手術和麻醉的難受能力，應用胃腸外營養，視患兒營養狀況，必要時給予白蛋白，全血或血漿的輸注。

2.3 嘔吐和腹脹

2.3.1 循證:與腸管機械性腸梗阻有關。

2.3.2 護理干預:禁食水，持續有效的胃腸減壓，術前可減輕腹脹、緩解嘔吐，防止吸入性肺炎的發生;術后胃腸減壓效果，對手術的預后起到關鍵作用。

2.3.2.1 選擇8 G硅膠胃管，利用重力自然引流。保持胃管引流通暢，防脫落、堵塞。①置胃管后，記錄置入胃管的刻度，并注意觀察，以防胃管部分脫出造成置管深度不夠而失去引流作用;可適當約束患兒雙手，以免其自行拔出;②用蝶形膠布固定胃管于患兒鼻尖或鼻翼處，這樣防止了由于口鼻分泌物浸濕膠布而使胃管失去固定作用發生脫落，同時此固定方法還便于患兒進行其他的治療，如吸氧、霧化吸入等;③防止胃管扭曲受壓，如胃管堵塞，可用20ml注射器抽取溫0.9%氯化鈉溶液10ml沖洗并回抽，解除堵塞。

2.4 對呼吸的影響

2.4.1 循證:術前患兒嘔吐可致吸入性肺炎，術后麻醉對呼吸的影響，術前術后腹脹對呼吸的影響;

2.4.2 護理干預:患兒入院后給予斜坡臥位，頭部抬高15～30度，利于呼吸，又可預防嘔吐引起誤吸;根據病情給予吸氧、吸痰及霧化吸入，遵醫囑合理應用抗生素;保持有效的胃腸減壓，減輕嘔吐的發生。

2.4.3 患兒術后吸氧，麻醉清醒前，平臥位，頭偏向一側;清醒后給予斜坡臥位，由于手術麻醉一般需要氣管插管，術后呼吸道充血水腫，氣管分泌物增多，排痰困難，給予霧化吸入2～3次/d。

2.5 生命體征的變化

2.5.1 循證:由于本病患兒多為未成熟兒，多伴有營養不良，手術的創傷和麻醉對機體內環境的干擾，極易導致患兒生命體征的變化。

2.5.2 護理干預:用綜合心電監測儀監護生命體征的變化，通過觀察脈搏、血氧飽和度和皮膚黏膜有無缺氧來判斷患兒有無內出血，發現異常及時與值班醫生聯系，以免貽誤病情。低流量面罩間斷吸氧，維持血氧飽和度≥95%;

2.6 吻合口漏［3］

2.6.1 循證:有全身和局部因素

2.6.1.1 全身因素:嚴重的水電解質紊亂，低蛋白血癥，維生素缺乏，影響術后吻合口膠原纖維形成和組織愈合。

2.6.1.2 局部因素:①吻合技術;②過早進食;③腹腔內感染。

2.6.2 護理干預:除了醫生要有過硬的手術技術，仔細觀察病情，及時發現可及早避免病情惡化。

2.6.2.1 病情觀察:發生漏的時間多在術后3～7 d。在小兒持續胃腸減壓的情況下，發生吻合口漏時往往表現類似腸麻痹，如腹脹、腹部壓痛、體溫升高、血象左移及排便不暢。發現以上癥狀及時與醫生取得聯系。

2.6.2.2 預防措施:①腸吻合口功能一般在術后7～10 d開始恢復，勿過早進食;②合理應用小兒靜脈營養 ，并采用靜脈輸液泵以穩定的速度不間斷地輸入，保證患兒24 h營養需求，以期病變腸管安全渡過自我逆轉期［4］，減少吻合口梗阻和漏的發生。通常給予7～14 d中心或周圍靜脈營養，治愈率明顯提高［5］;③合理有效使用抗生素控制感染。

2.6.2.3 處理措施:吻合口漏的初期，做局部擴創引流，準確記錄引流液的性質及量，為水和電解質的補充提供準確依據;術后繼續給予全靜脈營養提供足夠的熱量和營養;合理有效使用抗生素控制感染。待小兒度過急性期再行進一步的治療。

2.7 吻合口梗阻［3］

2.7.1 循證:包括功能性和機械性梗阻

2.7.1.1 功能性梗阻:①近端腸管蠕動功能不良，影響吻合口通過功能;②遠端腸管發育不全，腸腔內長期處于空虛狀態，術后遠端腸管功能的恢復需要一定的時間，出現暫時性吻合口梗阻;③閉鎖部位及鄰近腸管肌間神經叢及神經節神經節細胞數減少。

2.7.1.2 機械性梗阻:①吻合技術不佳;②術后腸粘連;③手術不徹底;④管狀腸狹窄。

2.7.2 護理干預

2.7.2.1 病情觀察:發現手術一周后胃腸減壓液仍為膽汁性，或拔除胃管后反復出現腹脹、嘔吐，無正常排便，及時與醫生取得聯系。

2.7.2.2 預防措施:①根據患兒病情，胃管放置時間約1～3周。觀察胃液的顏色、性狀及量，記錄24 h量;拔管前關閉胃管觀察2 d，若無腹脹、嘔吐，可拔除胃管;②遵醫囑于術后第5天開始每天用38～40℃ 0.9%氯化鈉溶液7～8ml保留灌腸或開塞露半支肛塞1～2次/d，能有效促進腸蠕動尤其是遠端腸管功能恢復。

2.7.2.3 處理措施:協助醫生行胃腸道造影，如確定存在吻合口梗阻，按醫囑積極做好充分的術前準備。

2.8 飲食的管理

2.8.1 循證:①研究證明小腸閉鎖近遠端腸管在一定范圍內存在腸動力功能障礙［6］;②閉鎖近端腸管極度擴張，直徑達3～4cm，閉鎖遠端的腸管非常細小，直徑不到4～6 mm，閉鎖腸管近遠端口徑差距大，腸管擴張導致腸動力減低［7］，術后腸功能的恢復需要一定的時間。

2.8.2 護理干預:先予溫開水試喂，若無嘔吐、腹脹。逐漸過渡到1/2奶、全奶等正常飲食，量由少到多，循序漸進。腸功能未恢復前應繼續靜脈營養補液［8］。

2.9 遠期并發癥 主要包括腸功能不良及營養不良。

2.9.1 循證:閉鎖近遠端腸管存在先天發育缺陷，術后腸道對食物的適應是個循序漸進的過程。

2.9.2 護理干預

2.9.2.1 做好出院宣教:嚴格遵循循序漸進的喂養原則，有嘔吐、進食欠佳、消化不良等情況，及時到醫院就醫。

2.9.2.2 術后定期隨訪［9］。

1 王德生主編.實用嬰兒外科.第1版.合肥:安徽科學技術出版社，1984.340，14.

2 施誠仁，金先慶，李仲智主編.小兒外科學.第4版.北京:人民衛生出版社，2009.3.

3 王果，李振東主編.小兒腹部手術并發癥的預防及處理.第1版.北京:科學技術文獻出版社，1994.61-64.

4 付軍，王練英，李正.先天性腸閉鎖病理組織學研究.中華小兒外科雜志，1997，18:85.

5 顧志成，孫慶林.先天性腸閉鎖和狹窄102例報告.中華小兒外科雜志，2004，25:92-93.

6 牛麗文，陶強，林智峰，等.先天性小腸閉鎖術后腸動力功能障礙的原因探討.中華小兒外科雜志，2006，27:456-459.

7 林智峰陶強.小腸閉鎖術后腸動力功能紊亂發生機制.臨床小兒外科雜志，2005，4:193-196.

8 司徒敏雄.先天性小腸閉鎖、狹窄的圍手術期護理.廣東醫學2007，28:169-170.

9 王練英，李正.先天性腸閉鎖及腸狹窄的治療和隨訪.中華小兒外科雜志 1989，10:276-277.