經閉孔無張力尿道懸吊術后排尿異常的觀察及護理

李雅靜 紀彩卿 董軍杰 張德峰 韓華 李敏

壓力性尿失禁(stess urinary incontinence，SUI)是女性常見病和多發病。國際尿控協會將SUI定義為:腹壓突然增加導致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的［1］，其特點是正常狀態下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。經閉孔無張力尿道懸吊術(TVT-O術)是目前治療中、重度SUI最常用的方法。由于此類患者術前常伴有較多的排尿困擾，因此，術后對患者排尿情況的觀察尤為重要。我科對103例TVT-O術的患者進行排尿情況觀察，并對排尿異常的患者實施相應的治療和護理，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2010年12月因SUI在我院住院治療的103例患者，術前均在大笑、咳嗽、打噴嚏等腹部加壓時有尿液不自主從尿道外口流出，經尿動力學檢查證實為SUI。患者年齡37～72 歲，平均年齡(52.4±10.6)歲;產次1～3次，平均(1.8±0.9)次;病程1～25 年，平均(9.3 ±6.8)。所有患者肝腎功能正常，排除急性尿路感染者和正在接受抗凝治療者，均在腰硬聯合麻醉下行1TVT-O術(38例)，需切除子宮者先經陰道切除子宮，然后再行TVT-O術(65例)，術后常規留置尿管48 h。

1.2 方法 觀察拔除尿管后的排尿情況，詳細記錄尿量、尿色、排尿姿勢及患者的主訴等，并分析術后排尿異常的原因，有針對性的采取相應的護理措施。

2 結果

取尿管后85例患者能順利排尿;7例(6.80%)患者出現排尿等待，尿線斷續、無力等排尿困難的癥狀;6例(5.83%)患者有不同程度的尿頻、尿急;3例(2.91%)患者出現尿潴留;2例(1.94%)患者需稍抬高臀部才能排尿，62例(60.20%)患者有不同程度的尿流變細、排尿時間延長。通過有針對性的治療和護理，所有排尿異常的患者出院時均能順利排尿，超聲測定殘余尿量均少于100ml，達到臨床治愈。術后3例尿潴留患者中2例為陰式子宮全切術+TVT-O術后，其中1例術后疼痛，情緒緊張，給予心里疏導并用開塞露30ml納肛后排便、排尿;1例通過誘導排尿無效，重新留置尿管定時開放，指導患者進行提肛肌及盆底肌的收縮訓練，3d后取尿管，排尿正常，此患者出院后15d出現尿頻、尿急等泌尿系感染癥狀，到當地醫院確診為泌尿系感染，口服熱淋清后好轉;另外1例尿潴留患者行單純TVT-O術，實施以上措施均無效后給予尿道擴張術后重新留置尿管，配合電刺激治療，5天后取下尿管，排尿恢復正常。排尿姿勢改變的2例患者取尿管后需半蹲半立位才能排出小便，檢查無異常，隨訪時，1例患者3個月時能按平常排尿姿勢排尿，另1例患者6個月時仍需稍抬高臀部，但較前已經明顯好轉。尿流變細62例，3個月隨訪時，48例恢復正常，6個月隨訪時，其余14例訴與術前無明顯異常。

3 討論

3.1 SUI的發病機制 有關女性SUI的發病機制，目前尚不十分清楚，可能與膀胱尿道解剖關系的改變、膀胱尿道壓力關系的改變、尿道括約肌功能障礙、盆底支撐組織受損等因素有關［2］?！芭璧捉Y構整體理論”［3］和“吊床理論”［4］的提出為 SUI的手術治療提供了依據，TVT-O術是Deleval［5］提出的，經兩側閉孔的恥骨降支由內向外穿刺，將聚丙烯吊帶置于尿道中段下形成支撐，從而得到壓力狀態下的尿道阻力，在靜止狀態和排尿狀態下并不影響正常排尿。

3.2 TVT-O術后并發癥主要為排尿困難和尿潴留。術后排尿困難和尿潴留的原因:(1)生理、心理、社會因素的共同影響［6］，緊張、焦慮心理可抑制副交感神經，使排尿反射弧受到影響，膀胱逼尿肌松弛無力，尿道括約肌張力增高，造成排尿困難。(2)尿道周圍組織水腫，疼痛、及吊帶壓迫尿道綜合作用的結果［7］。(3)雌激素水平降低、尿道口痙攣［8］等。(4)術后尿道膀胱角度改變。(5)泌尿系感染因素。

3.3 護理措施

3.3.1 壓力性尿失禁患者病程較長，多年的疾病困擾使患者承受著沉重的的心理負擔:抑郁、焦慮、沮喪，嚴重影響患者的生活質量和身心健康，患者渴望疾病的痊愈，對手術成功寄予很高的期望，對術后的排尿行為和感受過分關注，以至于精神過度緊張、焦慮，使逼尿肌收縮異常，引起排尿困難。因此，護理人員要為患者提供良好的環境。當撤尿管后第一次排尿出現疼痛或短暫排尿困難時，囑患者不要急躁，指導其收縮機放松會陰肌肉訓練，可配合誘導排尿。如果誘導無效，可給予心理疏導得同時，再用開塞露30ml納肛，刺激胃腸蠕動而引起排便、排尿。

3.3.2 固定抗反流引流袋于床旁，避免扭曲與受壓，床上翻身活動時，避免過度牽拉尿管以減輕尿道周圍組織水腫;用0.5%碘伏棉球擦拭會陰及尿道口2次/d，氯霉素滴眼液沖洗尿道口3～4次/d;取尿管后囑患者多飲水，勿憋尿，30～60min排尿1次，連續幾次排尿正常后方可恢復正常排尿，當天夜里喚醒排尿1次，避免膀胱過度充盈而影響膀胱功能，同時，減少充盈的膀胱對周圍剛剛修復的筋膜的壓力［9］。

3.3.3 TVT-O術出現的尿潴留，多因吊帶過緊引起，可給予尿道擴張術后重新留置尿管2～3 d。要選擇大號的導尿管重新插入，網狀結構的吊帶伸縮性較大，大號的導尿管可以將其網眼撐開拉長，松解對尿道的懸吊張力，減輕尿道阻力［10］。重新留置尿管前，向患者做好解釋工作，消除顧慮，嚴格無菌操作，囑患者每日飲水2000～3000 ml，以預防尿堿堵塞尿管及泌尿系感染的發生。尿管要定時開放，白天2 h開放一次或有尿意時放尿，夜間開放尿管時間可以適當延長至4～5 h。如果是陰式子宮全切術+TVT-O術后，術中對尿道周圍肌肉和神經損傷較大，患者恢復較慢，出現尿潴留時，需留置導尿管4～5 d，同時配合電刺激及盆底肌鍛煉治療，以加快神經肌肉的恢復。不到迫不得已，盡量不要剪斷吊帶。

3.3.4 如果排尿困難與逼尿肌不穩定或吊帶太貼近尿道膀胱引起局部刺激所致，可以指導患者進行提肛肌及盆底肌的收縮訓練，此訓練能增強盆底及尿道周圍肌肉的張力。方法:用力收縮肛門，每次連續10min左右，2～3次/d?；虿捎枚俗紊希瑑赏冉徊嬷?，盡量抬高臀部，然后放松，連續10～20次，2～3次/d。在排尿時有意中斷尿流幾次，也可起到同樣的作用。

3.3.5 電刺激治療采用北京拓殖植業低頻脈沖電治療儀(型號:TZ-CH2000)，給予頻率為 50 Hz，脈寬為 0.4 μs的低頻電刺激，20min/次，2次/d。將皮膚電極片貼在膀胱區和骶3處，調節電流強度，從0逐漸增大到能耐受為止，治療中指導患者隨電刺激做盆底肌收縮和放松鍛煉，每次治療結束后開放導尿管。電刺激能夠提高盆底部神經肌肉細胞的興奮性，喚醒部分功能暫停的神經肌肉細胞，促進神經肌肉功能的恢復。電刺激還可以增加盆底組織的血液循環和營養，以保持正常代謝功能，減輕尿道組織水腫，有利于排尿功能的恢復。

3.3.6 臨床流行病學調查資料顯示，女性SUI的發病與年齡呈正相關，隨著年齡增長，雌激素水平會逐漸下降，使尿道和陰道上皮變菲薄，尿道固有括約肌機制的重要部分機能、尿道和盆底的筋膜張力下降。盆底肌層、筋膜張力和收縮力下降，能消弱、降低尿道的膠原蛋白成分［11］。所以，對于中老年患者手術前后適當補充雌激素，有利于尿道括約肌功能的恢復。

3.3.7 術后大部分患者尿流較術前變細、射程變遠，排尿時間延長，有的患者尿畢抬高臀部時，仍有一小股尿液流出?？紤]與尿道周圍組織水腫或術后尿道膀胱角度改變有關，一般不需特殊處理，周圍組織水腫的消失后，或隨著時間的推移尿道膀胱角會有不同程度的改變，排尿癥狀自然恢復正常。

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2 韓華，閆萍.女性壓力性尿失禁的發病機制及臨床治療進展.中國婦幼保健，2009，24:4046-4048.

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4 Delancey JOL.Strucyural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence the hammock hypothesis.Am J Obstet Gynecol，1994，170:1713.

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6 曹絨霞，胡軍.無張力陰道吊帶術治療女性壓力性尿失禁18例的護理.中國誤診雜志，2009，9:8721.

7 馮導，陶冶.無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁并發癥分析.中國婦幼保健，2010，25:5118-5120.

8 沈怡，王澤華.婦科腫瘤術后排尿及排便功能障礙的防治.中國實用婦科與產科雜志，2009，25:501-504.

9 李雅靜，紀彩卿.女性改良式盆底重建術圍手術期的護理.河北醫藥，2010，32:1011-1012.

10 紀彩卿，李榮霞，李雅靜，等.女性壓力性尿失禁術后并發排尿困難的原因及護理體會.中國全科醫學，2011，14:198-199，202.

11 楊冬梓.圍絕經期盆底功能障礙的康復治療.中國實用婦產科雜志，2008，24:579-581.