V-Y推進皮瓣治療手指末節部分缺損療效觀察

蘇長生

隨著我國工業化進程的加快，手指末節部分缺損傷在臨床骨科急癥中十分常見［1］。我們采用V-Y推進皮瓣修復手指末節部分缺損，都取得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2011年1月我們共治療手指末端部分缺損傷56例，其中，男38例，女18例;年齡7～63歲，平均年齡26.5歲;拇指2指，食指20指，中指16指，環指10指，小指8指。從受傷到就診時間1～6 h。指缺損長度達末節的1/3～2/3，斷面呈橫向、斜向或不規則，患指創面在指腹或指端。擠壓傷42例，銳器切割傷14例。

1.2 治療方法 采用掌側V-Y皮瓣推進法45例，采用側方雙V-Y皮瓣推進法11例。指根神經阻滯麻醉成功之后，先用一橡皮條止血帶或者氣囊止血帶置于傷指的近端或者患肢近端止血，徹底清創。采用掌側V-Y皮瓣推進法時于指端缺損的創面兩邊向掌面近端分別做一個切口，兩個切口開始沿手指側正中線向近端切開，至甲根部再向手指掌正中弧形切開皮膚，兩個切口相交于遠端指橫紋的遠側，一般不超越指橫紋［2］。先切開皮膚，然后用蚊式彎血管鉗邊分離邊切開部分皮下組織，這時用齒鑷牽拉皮瓣，可見皮瓣那兒張力大，即用蚊式彎血管鉗再邊分離邊切開部分的纖維間隔，這樣可保護手指兩端的血管不被切斷。由于手指掌側皮膚至骨膜間有很多垂直的纖維間隔相連，所以三角皮瓣不易向遠端移動牽拉。因此必要時可用手術刀沿指骨掌側切斷纖維隔，最后將皮瓣移至手指缺損處覆蓋指骨，皮瓣與甲床或指甲縫合。采用側方雙V-Y皮瓣推進法時，三角形瓣的近端尖端不應超越遠側指橫紋，并應位于手指側方的正中，指向手指兩側的指神經血管束。由于手指側方脂肪層薄，皮膚與骨膜連接較緊密，應用手術刀做骨膜上剝離，皮瓣才能移動，掌側剝離方法同前。這時如果皮瓣張力很大，只能做指骨的部分修整。一定不能使皮瓣張力過大，否則易造成皮瓣壞死。由于皮瓣的移動范圍不大，不能覆蓋大的皮膚缺損，一般以創面直徑＜1.2 cm為宜。手術切開時注意保護神經血管束的連續性是成功的關鍵。術后去除止血帶，觀察皮瓣血運，如果皮瓣皮緣血運差，大部分為局部皮瓣張力過大所致，可拆除部分縫線，修整下面的少部分指骨。術后2 d傷口換藥，10～12 d傷口拆線。注意術后手指的保溫，尤其是寒冷季節，同時根據傷口的污染程度，適當應用抗生素，防止皮瓣感染，3～5 d后可進行患指的功能鍛煉。

2 結果

56例中50例皮瓣完全成活;6例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合。術后隨訪12～18個月，觀察外形、質地，所有部位都進行感覺功能評定以及遠位指間關節活動度評定，并以健側相對應部位比較，恢復良好。

3 討論

3.1 V-Y推進皮瓣的概述 V-Y推進皮瓣即在皮膚缺損的一側或兩側形成一個或兩個三角形皮瓣，牽拉三角形皮瓣靠近創緣的一邊，使該三角形皮瓣向缺損區滑動覆蓋創面，留下的創面拉攏縫合，使原設計的V形切口，經縫合后變成Y形。因其操作簡便，效果理想，現已成為修復手指末端部分缺損的常規術式。

3.2 皮瓣適應證及皮瓣優缺點:V-Y推進皮瓣適應于指端各種類型截指后面積＜1 cm2的骨質外露創面。其優點是:(1)手術操作簡單。(2)修復后的指端具有良好的外觀、感覺和耐磨性，對手外形及感覺功能要求高的人群更適宜。(3)術后傷指關節活動受限最少，復工時間較短。(4)患者無需住院，更利于在基層醫院開展。手指末節部分缺損傷，盡管缺損面積小，但由于手指掌側皮膚的特殊性，多無法直接修復。其治療原則是一期閉合創面，最大限度地保留傷指長度。臨床上常用:(1)去除指骨，殘端修整術。(2)臨指皮瓣、交腹皮瓣、魚際皮瓣等。去除指骨，殘端修整術，基本上指甲無法保留，手指短縮明顯，外形難看。臨指皮瓣、交腹皮瓣、魚際皮瓣雖成活率高，但皮瓣無感覺，顏色不一樣，外觀難看，還需二次手術斷蒂，甚至還需再次修整皮瓣，治療周期長，患者痛苦大。V-Y推進皮瓣修復法其缺點是:推進幅度較小，術中應嚴格掌握其手術適應證，并不是所有的手指末端缺損傷都是其適應證［3－5］。

3.3 術中應注意事項 V-Y推進皮瓣的血供主要來自掌側的神經血管束，保護神經血管束不受損傷是手術成功的關鍵。所以手術操作時只要充分松解背側蒂部和細心切斷放射狀的纖維束，就能使此型皮瓣充分向前推進，有利于指端創面的覆蓋?？p合時張力不可過大，以免危及皮瓣的血供［6，7］。瓣緣邊距宜小，針距宜寬，避免縫線絞窄致使瓣緣缺血壞死。因張力存在，術后拆線不宜過早，術后應強調患指康復訓練，因其在指屈位縫合，如康復訓練跟不上，將部分影響其伸指功能。本組患者術后均反復強調患指指間關節屈伸功能鍛煉，術后隨訪，功能恢復滿意［8］。

1 郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第1版.天津:天津科學技術出版社，1988.564-567.

2 王澍寰主編.手外科學.第2版.人民衛生出版社，2002.106-108.

3 邢丹謀，周必光，彭正人，等.同指背側逆行島狀皮瓣在指端損傷中的應用.中華手外科雜志，1999，15:123-124.

4 邱開封，吳杰，宋建新，等.急診應用V-Y椎進皮瓣修復指端缺損.中國校醫，2006，20:3.

5 鄧雪峰，周麗英，胡春松，等.應用V-Y推進皮瓣及甲床擴大術修復指端缺損.實用手外科雜志，2007，21:59-62.

6 林澗，余云蘭，吳春，等.指端缺損的顯微外科塑性修復.實用手外科雜志，2007，21:210-211.

7 薛云皓，田光磊.指端軟組織缺損的修復與重建.實用手外科雜志，2005，19:33-36.

8 潘希貴，王克佳，管同勛，等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修復指端缺損.中華手外科雜志，2003，19:201-202.