微創(chuàng)化椎管內麻醉的研究進展

孫勝 岳利民 董玉貴 王莉英

椎管內麻醉目前是我國最為常用的麻醉方法之一，也是現(xiàn)代麻醉技術中重要的組成部分。發(fā)明于19世紀末，根據(jù)時代不同先后經歷了腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、微創(chuàng)腰麻四個發(fā)展階段。

1 椎管內麻醉的歷史與進展

1.1 腰麻(spinal anesthesia，SA)1891年由英國 Wynter和德國Quincke發(fā)明，將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經，使其支配的相應區(qū)域產生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻或脊麻。腰麻曾是臨床上一種主要的麻醉技術，至今有近百年歷史。只需少量局麻藥便可產生足夠的可復性痛覺缺失。但因其術后頭痛發(fā)生率高，其臨床應用幾乎被硬膜外麻醉替代［1］。

1.2 硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)1901年由 Sicard和Cathelin發(fā)明，將局麻藥注入到硬脊膜外腔產生節(jié)段性脊神經阻滯，使其支配的相應區(qū)域產生麻醉作用的方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡稱硬膜外麻醉。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)已成為臨床上常用的麻醉方法之一。需要大量的局麻藥產生麻醉效果。其失敗率和阻滯不全發(fā)生率在我國為 9.56%，腰疼發(fā)生率為 8.08%［2，3］。硬全聯(lián)合麻醉(combined epidural and general anesthesia，CEGA)可使術野有恒定的無痛和肌松［4］，明顯減少全麻、鎮(zhèn)痛、肌松藥的用量，減少了全麻藥對呼吸、循環(huán)的抑制，方便術中麻醉管理、麻醉過程平穩(wěn)，減少患者的蘇醒時間，提前拔管、減少全麻并發(fā)癥的發(fā)生率，硬膜外置管還可用于術后鎮(zhèn)痛［5］;在分娩鎮(zhèn)痛中，CEA麻醉安全、效果確切、且應用廣泛［6］。

1.3 腰硬聯(lián)合麻醉 (combined spinal-epidural anesthesia，CSEA，針內針、針并針、針旁針技術等)1937 年由 Soresi［7］發(fā)明，將腰麻與硬膜外技術結合，使兩者優(yōu)勢互補，達到起效迅速、肌松及鎮(zhèn)痛效果確切、滿足手術時間長的需要;又可通過硬膜外置管進行術后鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉目前是臨床上主要的麻醉技術，發(fā)展至現(xiàn)在有四種方法［8，9］，即:單針單點法、雙針單點法、針并針單點法、雙針雙點法。腰硬聯(lián)合技術存在的不足包括:感覺異常、置管時硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔或局麻藥滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外導管的位置無法充分測試等［10］。有文獻報道CSEA技術存在硬膜外導管發(fā)生移位、無腦脊液回流、感覺異常等弊端［11，12］。因腰麻需用粗針引導，不可避免對棘上韌帶﹑棘間韌帶﹑及黃韌帶的損傷。導致術后長時間穿刺點及腰背痛等。

1.4 微創(chuàng)腰麻技術(minimally spinal anesthesia，MSA)MSA是近年來在以上技術基礎之上發(fā)展起來的一項新興技術。采用25G筆尖式腰麻針直接穿刺，而不用較粗的腰麻針和傳統(tǒng)的針內針等技術，避免了較粗的腰麻針對硬膜的損傷以及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對組織韌帶的損傷，從而達到省時、微創(chuàng)目的的一種操作技術。MSA保留了傳統(tǒng)腰麻起效迅速、肌松徹底、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)勢;摒棄了傳統(tǒng)腰麻的頭痛，硬膜外及腰硬聯(lián)合麻醉的腰背痛的不足。以其操作簡單﹑起效迅速﹑微創(chuàng)以及術后頭痛腰痛率低的優(yōu)勢，特別適用于3 h以下的下腹部手術及下肢手術。在基層醫(yī)院具有良好的發(fā)展前景及現(xiàn)實應用意義。但目前尚未得到官方認可和普遍推廣。

2 傳統(tǒng)方法的改進

2.1 穿刺針具的改進 隨著CSEA在臨床廣泛應用，其并發(fā)癥—腰麻后頭痛(postdural puncture headache，PDPH)和腰背痛受到更多學者的關注。考慮改進腰穿針的外徑、針尖的形狀、開口的口徑以及硬膜外引導針的外形等。

2.1.1 腰穿針的改進:腰穿針的改進主要經歷了兩方面:一是將20G的粗針改為25～30G細針，減慢腦脊液回流，降低了腰麻后頭痛的發(fā)生率;二是改進針尖的形狀，將傳統(tǒng)馬蹄形的切割針改為帶側孔的筆尖式腰穿針，減少對硬脊膜損穿刺損傷及腦脊液外流，并為MSA的誕生奠定了物質基礎。

2.1.2 硬膜外引導針的改進:鑒于針內針技術先腰麻后置管的程序不合理國內有學者用雙腔穿刺針(針旁針［13］、針并針［14］)取代之，可先置管，后經另一腔進行腰麻，但因其操作復雜，韌帶及周圍軟組織損傷大等缺點仍未得到很好的研究與開發(fā)。

2.2 穿刺方法的改進 據(jù)報道SA后頭痛發(fā)生率為19%～25%［15］。如使用20G腰穿針穿刺時頭痛發(fā)生率為14%，而改用25～26G腰穿針時頭痛發(fā)生率則降低為1%［16］。CSEA采用更細的25～32G筆尖式腰穿針，減少了對硬膜及蛛網(wǎng)膜的損傷，顯著降低了腰麻后頭痛發(fā)生率。據(jù)國內報道行CSEA術后頭痛發(fā)生率＜0.1%［17］。如果再配合側入法穿刺避免棘上韌帶的損傷可能會進一步減少穿刺點疼痛的發(fā)生率［18］。

3 MSA

近年來，隨著CSEA得到了廣泛應用和日益成熟，筆尖式腰穿針的出現(xiàn)，有學者單獨應用其腰硬聯(lián)合穿刺包中的25G筆尖式腰麻針直接行硬脊膜下穿刺，而不用針內針、針并針等技術，減少了腰背痛及穿刺點痛的發(fā)生率，節(jié)省了穿刺時間。形成了獨特的新一代麻醉方法——MSA。

3.1 MSA的概念 MSA是指采用筆尖式腰麻針(≥25G)直接穿刺，而不用較粗的腰麻針和傳統(tǒng)的針內針等技術，避免了較粗的腰麻針對硬膜的損傷以及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對組織韌帶的損傷，從而減少了腰麻后頭痛及穿刺點痛等并發(fā)癥，達到微創(chuàng)、省時目的的一種操作技術。

3.2 MSA的適應證及禁忌證:同SA。

3.3 MSA的穿刺方法及注意事項 取側位或坐位，常規(guī)消毒后鋪孔巾。一般無需局部麻醉，直接用25G筆尖式腰麻針穿刺。選L3～4或L2～3間隙直入法進行穿刺，刺入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯即可見腦脊液流出，如未引出可用注射器緩慢抽吸或旋轉針干。若仍無腦脊液流出，應重新穿刺。由于細針穿刺容易折彎，操作時要動作輕柔，遇到阻力時先退至皮下調整方向后再重新穿刺，避免損傷骨質。如經3～5次穿刺仍未成功者，應改換其他間隙穿刺(或行CSEA)。直至引出腦脊液后注藥。術中嚴密監(jiān)測麻醉平面、血壓、心率及呼吸，及時對癥處理。

3.4 MSA的用藥 MSA的用藥與SA基本相同，分為局部麻醉藥、血管收縮藥以及調節(jié)比重藥3類。

3.4.1 局部麻醉藥:常用的有布比卡因、羅派卡因等。布比卡因常用劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg，一般用0.5% ～0.75%濃度，起效時間需5～10 min，維持時間為2～2.5 h。羅哌卡因常用劑量為15～25 mg，最多不超過30 mg，一般用0.75% ～1%濃度，起效時間5～10 min，維持時間為3～5 h。

3.4.2 血管收縮藥:可減少血管對局麻藥的吸收，延長麻醉時間。常用的血管收縮藥有麻黃堿(0.2～0.5 mg)、腎上腺素(0.2 mg)或去氧腎上腺素(2 ～5 mg)［19］。

3.4.3 藥物的配制:根據(jù)與腦脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)比重的不同分為3種:重比重液;局麻藥中加入葡萄糖配制，注藥后流向CSF最低點。此種方法最常用，但對循環(huán)干擾較大;等比重液;可不受體位影響，通過對注藥方向和注藥速度的調節(jié)控制麻醉范圍;輕比重液;局麻藥中加入滅菌注射用水配制，注藥后流向CSF最高點，因其循環(huán)干擾小，不用二次調整體位的優(yōu)勢特別適用于老年人側臥位的手術(如全髖置換等)［19］。

3.5 MSA的并發(fā)癥 (1)神經損傷及感染;MSA可明顯降低腰麻后頭疼、穿刺點痛及腰背痛的發(fā)生率;(2)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、及內臟等并發(fā)癥同SA。如低血壓、心動過緩、呼吸困難、惡心嘔吐、尿潴留等常見并發(fā)癥。

3.6 MSA的優(yōu)勢和目前存在的問題 MSA保留了傳統(tǒng)腰麻起效迅速、肌松徹底、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)勢;因穿刺時棄用馬蹄形粗針引導，直接用筆尖式細針穿刺，避免了較粗的腰麻針對硬膜的損傷，減小了硬膜外針對棘上韌帶、棘間韌帶、及黃韌帶的機械性損傷，降低了術后頭痛、穿刺點壓痛及腰痛的發(fā)生率［20，21］，從而摒棄了SA的頭痛，EA及CSEA的腰背痛的不足;同時節(jié)省了穿刺時間，包括局麻時間、粗針穿刺時間及置管時間，為某些急癥手術贏得寶貴時間。MSA因不能置管，所以手術時間及麻醉平面均受限制，僅適合3 h以下的下腹及下肢手術。

MSA以其微創(chuàng)以及術后穿刺點及頭疼率低﹑操作簡單﹑起效迅速的優(yōu)勢，在基層醫(yī)院具有良好的發(fā)展前景及現(xiàn)實應用意義。

微創(chuàng)化是近年醫(yī)療領域的一嶄新的概念，椎管內麻醉也不例外，在兼顧麻醉效果的同時，穿刺針具越來越精細，操作也相對越發(fā)簡便，并大大減少了麻醉后腰背、穿刺點及頭痛等相關并發(fā)癥，提高了患者滿意度和遠期生活質量。椎管內麻醉的各種穿刺方法均有其優(yōu)缺點。因此，臨床上應根據(jù)手術的類型、部位、患者年齡及全身狀況、醫(yī)生的經驗及技術水平等采取相應的穿刺技術。盡管如此，硬膜外麻醉置管時如何完全避免損傷硬膜外腔內血管和神經以及硬全聯(lián)合麻醉時麻醉平面的客觀測定仍是困擾麻醉醫(yī)生的難題，可以預見，今后椎管內麻醉的發(fā)展趨勢是:穿刺操作的微創(chuàng)化、硬膜外置管的可視化、麻醉平面測定的客觀化及平面調節(jié)的可控化。

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