腦內血腫開顱術后并發腦梗死臨床分析

江煥新 左德獻 廖頌明

當人體發生腦部損傷后，常會因傷后的組織反應、病理生理改變與出血等因素繼發腦水腫或顱內血腫。顱內血腫的發生率大約占到閉合性腦損傷的10%和重型腦損傷的40%～50%。而腦內出血占顱內血腫的5%左右，好發于額葉和顳葉，可引起顱高壓或相應的臨床癥狀，嚴重的可導致腦疝，視情況采取開顱血腫清除術治療。同時，腦內血腫也是高血壓腦出血的主要形式，出血量大的仍然采用傳統的血腫開顱清除術。腦內血腫開顱清除后如果患者并發腦梗死，就會使患者的病情急劇加重，病死率以及致殘率都會明顯增加［1］，本文分析到我院治療的腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的39例患者臨床資料，針對預防和治療方法結合這方面的參考文獻進行討論分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2003年1月到2010年12月到我院治療的腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的患者39例，男27例，女12例;年齡14～72歲，平均年齡31.5歲，其中16歲以下6例，16～30歲6例，31～50歲14例，50歲以上13例;由于外傷性引起腦內血腫28例，由于高血壓引起腦出血11例;手術前出現腦疝癥狀者6例。

1.2 臨床表現 腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的臨床表現主要以進行性的意識障礙發生加重為主，和急性硬腦膜下出現血腫的癥狀比較相近。手術前出現淺度昏迷16例，中度昏迷8例，深度昏迷3例，嗜睡或者躁動6例，清醒6例;單側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大3例;肌力0～Ⅱ級12例，Ⅲ～Ⅳ級27例。手術后發生腦梗死的時間1～4 d;手術后先表現病情有所好轉但又隨后發生病情加重表現，發生意識障礙加重32例，偏癱情況加重21例，第2次發生瞳孔散大情況4例;發生腦梗死的部位，大腦前動脈分支4例，大腦中動脈分支23例，大腦后動脈6例，發生大面積的腦梗死6例。

2 結果

腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的39例患者中，康復出院7例，輕度致殘18例，重度致殘6例，植物生存3例，死亡5例。

3 討論

3.1 手術后發生腦梗死的原因

3.1.1 患者血管發生損傷，進行清除血腫手術時因為對腦組織和腦部的血管手法比較重，過度的牽拉，導致患者腦部血管內膜斷裂而出血，造成血栓的形成。以及在進行腦內血腫開顱術中進行止血的過程中，在電凝出血點的時候發生誤傷血管的現象，醫生在進行手術操作時要注意細致，避免傷及其他血管的情況發生［2］。

3.1.2 在進行手術切開硬膜操作時因為顱內的壓力快速降低，或者因為只求速度快而開顱后發生減壓，導致顱內大量的出血，所以致使顱內血壓發生下降，因為腦組織造成了缺血和缺氧，所以導致腦血栓的形成，醫生在進行手術時要注意顱內的壓力的控制［3］。

3.1.3 在手術結束后的早期護理治療過程中，為降低患者的顱內壓力，使用大劑量脫水從而導致患者機體中的總液體量不足，使血液的黏滯度比較高，由于血管內發生粥樣硬化病變，促使患者在術后發生腦梗死，在手術后要進行及時的體液補充，達到相對的體液平衡。

3.1.4 由于腦疝的形成，導致腦靜脈的回流以及動脈供血發生受阻，而導致腦血栓的形成，發生腦梗死。在治療前觀察腦疝的情況，如果發現，及早進行預防治療。

3.1.5 由于出血后發生血腫以及血腫產生了一些自由基以及降解的產物，例如5-羥色胺和組胺以及血管的內皮質激素等物質對患者的血管進行了持續性的刺激，造成腦血管的痙攣，導致患者的腦梗死形成，在治療中，要注意觀察這些物質的含量變化。

3.1.6 有部分患者由于自身的經濟原因以及對及早使用血管活性藥物的意義認識不夠，沒有很及時的應用這些血管活性治療藥物，醫生要對患者和家屬進行詳細地講解血管活性藥物的臨床作用，讓患者和家屬積極配合使用［4］。

3.2 早期診斷 患者手術后發生腦梗死在24 h內進行CT檢查，大多數不能檢查出來，目前還是主要依靠醫生的經驗對患者所體現出的臨床表現作出早期的診斷［5］。手術后先表現病情有所好轉但又隨后發生病情加重表現，發生意識障礙加重32例(82.05%)，偏癱情況加重21例(53.84%)，第二次發生瞳孔散大情況2例(5.12%)，在臨床這些情況經常會被誤診為由于手術后出現腦水腫，沒有太過在意而耽誤了及時的治療。在臨床上要特別注意50歲以上的老年患者和在手術前被確診有腦疝的患者，要高度警惕手術后并發腦梗死的情況，本文選取的50歲以上的老年患者13例，占總病例數的33.33%，手術前診斷有腦疝者6例，占總病例數的15.4%。

3.3 治療方法 腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的治療上，在超早期發現時一般要選擇性的進行腦動脈的溶栓治療。也是目前臨床上治療急性的缺血性腦梗死的有效治療方法。因為進行腦內血腫開顱術后發生腦梗死的早期CT診斷上比較缺乏臨床指導意見，在臨床上很難做臨床上的早期診斷，進行選擇性的溶栓治療也會受到一些限制，所以，目前臨床還是主要要依賴藥物進行治療。在患者腦梗死發作的急性期要及時應用脫水劑以及激素來降低患者的顱內壓，并在早期給予患者鈣離子通道-拮抗劑，例如尼莫地平等來緩解患者的血管痙攣程度，從而來改善腦部的微循環障礙情況，同時采用中藥，例如中藥丹參來進行活血化瘀治療，來抑制患者血小板的凝集，也能很好的起到改善腦部微循環的作用。對一些發生中線移位患者應該進行去骨瓣的減壓治療。如果患者病情穩定可以考慮開始盡早的高壓氧治療。

3.4 預防方法 腦內血腫開顱術后并發腦梗死經常會使患者的病情明顯加重，本文選用的腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的39例患者中，重度致殘6例(15.38%)，植物生存3例(7.69%)，死亡5例(12.82%)?？梢娺M行手術后的有效預防患者并發腦梗死的發生有著非常重要的意義。

3.4.1 醫生在進行手術的過程中要非常熟悉人體腦部的解剖情況，并且手術操作要十分輕柔、細致，一定要避免手術中對患者腦組職以及腦部血管的過度牽拉，以免造成血管出血現象發生。手術中認真保護好腦組織，清除血腫過程中要把那些糜爛、確實壞死的腦組織也一起處理掉，減少術后導致顱高壓因素，減少對腦部血液循環的影響。

3.4.2 在手術中要加強麻醉管理，止血過程要及時可靠，注意保持患者血壓的穩定，以免由于血壓的急劇變化造成患者的腦部出血或缺血，開顱切開硬腦膜減壓時不要過于快速，否則容易造成腦組織的快速移位導致腦組織和血管的損傷。估計術后顱壓過高的術中要適當擴大骨窗，以免腦組織和血管受到擠壓造成缺血梗死。

3.4.3 在手術后要嚴密關注患者的體液平衡問題，維持患者機體的正常液體總量和電解質的穩定，出現不足及時攝入，并盡早給患者使用提高血管活性的治療藥物。保持呼吸道的通暢，及時清理分泌物，必要時及早作氣管切開術。糾正貧血，合理使用脫水藥，血壓控制不要過低等。

3.4.4 手術后嚴密觀察患者的病情變化情況，對年紀較大的患者和并發腦疝的患者要更加關注，及時發現腦梗死情況并盡早實施治療。腦內血腫開顱術后并發腦梗死會導致患者的病情嚴重急速加重，腦梗死的發生原因主要是因為供應腦部的血液動脈了出現粥樣硬化以及血栓，使的血管的管腔變得比較狹窄或者閉塞，從而導致急性的腦供血不足從而發病，也可能因異常物體，例如固體和液體或者氣體等，通過血液循環而進入到患者的腦動脈或者進入供應腦部的血液循環重要動脈-頸部動脈，而造成患者血流發生阻斷或者血流量發生驟減而發生的相對的支配區域的腦組織發生缺血壞死。本文選用的腦內血腫開顱清除術并發腦梗死的39例患者中，康復出院7例，輕度致殘18例，重度致殘6例，植物生存3例，死亡5例。所以只有采取早期的診斷、治療，正確的手術操作處理才能提高患者臨床治療效果。

1 黃程.腦內血腫開顱術后并發腦梗死26例分析.中國誤診學雜志，2008，8：6747-6747.

2 李安源，巖亮，王宏江，等.開顱術后并發腦梗死19例臨床分析.華夏醫學，2009，22：267-268.

3 黃程.腦內血腫開顱術后并發腦梗死26例分析.中國誤診學雜志，2008，8：6747-6747.

4 高建國，洪海味，陳躍秦，等.重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死的臨床分析.醫學信息，2009，22：1048-1049.

5 鄭加生，崔雄偉，趙永春，等.缺血性腦卒中超早期選擇性動脈溶栓治療.中華神經外科雜志，2000，16：85-87.